病例膝关节股骨内髁病灶属于？

病例信息

病程记录

一、基本情况

患者姓名：xxx

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2024年5月14日 16:12

入院诊断：左膝关节疼痛1个月，疑似“左股骨内髁骨梗死”

二. 病史

主诉：左膝关节疼痛1个月。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现左膝关节疼痛，疼痛呈渐行性加重，活动后症状恶化。未接受任何诊疗。

既往史

 有10年饮酒史，否认传染病、高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。

 预防接种史不详，无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史。

三、查体与辅助检查

体格检查

体温：36.2℃

脉搏：74次/分

呼吸：21次/分

血压：131/79 mmHg

查体合作，步行入院，全身无明显异常发现。心肺腹部阴性。

专科情况

左膝关节轻度肿胀，皮温高，压痛阳性，活动受限。

右膝关节活动度正常。

辅助检查

-影像学检查

 - 影像学检查显示双侧髋关节积液，左膝关节股骨内侧髁异常改变，考虑剥脱性骨软骨炎，并关节面下骨质囊性变。

CT检查：

 检查项目：左膝关节(外伤)CT螺旋扫描+重建

 检查目的：影像描述左侧股骨内髁关节面骨质中断,关节面下骨质疏松,见不规则斑片状高密度影伴周围不规则斑片状、线状低密度影;余左膝关节骨在位,髌骨见骨质增生,关节骨端关节面硬化增白,关节内中等量积液,膝前及关节外侧皮下软组织稍肿胀。右膝关节骨在位,髌骨见骨质增生,关节骨端关节面硬化增白,关节内少许积液,关节周围软组织未见明显肿胀。

 诊断意见排序：

  1. 左侧股骨内髁无菌性骨坏死

  2. 左膝关节中等量积液，膝前及关节外侧皮下软组织稍肿胀

  3. 双膝关节退行性骨性关节炎

MRI:

  左膝关节: 股骨内侧髁显示异常改变，考虑剥脱性骨软骨炎以及关节面下骨质囊性变。还有膝关节腔内积液和滑囊增厚，内侧半月板后脚尖撕裂，以及膝关节周围软组织广泛水肿。

检验结果分析：

这位58岁的男性患者，目前主要问题是左膝关节骨坏死,成年人大面积剥脱性骨软骨炎，及退行性骨关节炎。从检验结果来看，患者存在一些需要注意的异常：

1. 肝功能轻度异常:

总胆汁酸 (6.00 umol/L)和 直接胆红素 (3.2 umol/L)轻度升高，提示可能存在轻微的肝细胞损伤或胆汁淤积。需要结合患者病史、用药情况等进一步排查原因。

2. 蛋白质及酶类

碱性磷酸酶 (ALP) 明显升高 (240 U/L)，提示可能存在骨骼疾病、肝脏疾病或其他原因。结合患者的骨坏死诊断，ALP升高可能与骨骼代谢有关。

胆碱酯酶 (78 U/L) 明显降低，胆碱酯酶主要由肝脏合成，其降低常见于肝功能受损。需要结合其他肝功能指标综合判断。

乳酸脱氢酶 (LDH) 轻度升高 (945 U/L)，LDH 是一种非特异性酶，其升高可见于多种疾病，包括肝脏疾病、心脏疾病、肿瘤等。需要结合其他检查结果综合分析。

3. 电解质:

钙离子 (2.00 mmol/L) 轻度降低，可能与维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退等有关。需要结合患者的骨骼健康状况进一步评估。

4. 代谢及其他:

尿酸 (490 umol/L) 轻度升高，提示高尿酸血症，需要注意痛风风险。

超敏C反应蛋白 (10.59 mg/L) 明显升高，提示体内存在炎症反应，可能与骨坏死、骨关节炎等有关。

5. 血脂类:

高密度脂蛋白胆固醇 (1.08 mmol/L) 偏低，高密度脂蛋白胆固醇被认为是“好胆固醇”，其偏低会增加心血管疾病风险。

6. 凝血功能:

*提供的信息不完整，无法判断凝血功能是否异常。D二聚体升高，提示高凝状态。

总结:

患者的检验结果显示存在肝功能轻度异常、ALP升高、胆碱酯酶降低、钙离子降低、尿酸升高、超敏C反应蛋白升高以及高密度脂蛋白胆固醇偏低等问题。这些异常可能与患者的骨坏死、骨关节炎以及其他潜在疾病有关。

经过仔细病例复习及讨论，治疗方式可能有以下几种：

治疗方案

根据患者的检验结果和主要问题——左膝关节骨坏死及退行性骨关节炎，建议的治疗方式如下：

1. 关节镜下骨溶解病灶刮除植骨，软骨移植

优点：适用于软骨剥脱范围较小的情况。

缺点：软骨剥脱范围较大时，术后可能无法有效缓解疼痛。

2. 单髁置换

优点：适用于局部关节损伤。

缺点：由于骨溶解范围较大，术后稳定性可能不足，不如全膝关节置换术效果好。

3. 全膝关节置换术（推荐）

优点：对于骨溶解范围较大的情况，全膝关节置换术更为合适。采用内轴膝关节假体，术中不脱位髌骨可避免术后髌骨脱位带来的疼痛。

技术要点

 伸屈膝间隙平衡：需做好术中的伸屈膝间隙平衡，以确保术后膝关节的稳定性和功能。

 股骨髁截骨时股骨髁需外展5度，外旋3度。

 胫骨平台截骨：后倾3度。做好力线测试

 假体安装：先安装胫骨假体和垫片，屈曲膝关节再将股骨假体用骨水泥粘连，确保安装后伸屈间隙平衡，内外侧副韧带张力一致。

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保护好髌骨 尽量不脱位

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处理分析

术中，在完成股骨远端截骨时，发现截骨面有白色浆液流出。经验丰富的张教授表示，这是典型的痛风表现，包括关节滑膜炎症，可能是痛风性关节炎。突然提醒我，这个患者的股骨髁溶骨性病灶和股骨髁剥脱性关节炎也可能是痛风导致的。

根据文献研究，痛风是一种由于血液中高尿酸水平（高尿酸血症）导致的关节内尿酸结晶积聚的风湿性疾病。它经常导致痛苦的炎症，即痛风发作。痛风确实可以导致骨溶解和剥脱性骨软骨炎。骨溶解以骨吸收为特征，可因痛风石的存在而发生，痛风石是尿酸盐结晶的聚集，文献报道，可侵蚀骨。剥脱性骨软骨炎，一种骨和软骨分离的疾病，也可能与痛风有关，尽管确切的机制还不完全清楚。痛风和这些骨骼疾病之间的关系强调了有效管理痛风以预防肌肉骨骼系统并发症的重要性。

理解骨内痛风石的诊断复杂性

在标准X光片上，骨质透亮度增加是一个常见的发现，这可能导致一系列不同的诊断。在骨骺透亮度增加的病例中，需要考虑多种情况，包括退行性变、感染性、炎症性、代谢性和肿瘤性改变。其中，骨内痛风石的存在是一个特别具有挑战性的诊断，因为它的罕见性和放射性表现的多变性。

鉴别诊断中的关键考虑因素

1. 退行性变化：

  骨关节炎： 典型的原发性骨关节炎亚骨质透亮。

  类风湿性或银屑病关节炎: 可以显示类似的骨内透亮，但通常伴有更多系统性关节受累。

2. 感染性病因:

  骨髓炎： 骨骼的初级感染，可能引起溶骨性病变。

  -骨结核：也可能表现为局部溶骨性病变，模拟其他病状。

3. 肿瘤性实体

  各种良性肿瘤如简单骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤和棕色瘤可能表现为骨骺溶骨性病变。

4. 骨内痛风石

  - 虽然罕见，但痛风可以导致骨内痛风石形成，这可能在病发多年后才显现。痛风石通常出现在手、腕和脚等区域，但也有报道出现在膝骨骺和其他位置

放射学和影像学特征

标准X光片： 常显示大的关节旁“冲洞”样侵蚀，边缘突出，关节间隙保持。

CT扫描：识别痛风石方面非常有用，显示密度为160–170 HU的独立质块。双能量CT进一步有助于识别存在的关节旁钙化。

MRI： 骨内痛风石在DP FS序列上可能表现为高信号，与肌肉相比在T1上明显低信号。痛风石在MRI上的表现因痛风石的水化和结晶程度不同而大不相同。

诊断挑战

骨内痛风石是痛风的一种不寻常表现，可能模拟肿瘤过程或感染，特别是在没有已知痛风病史的情况下，准确诊断具有挑战性。CT和MRI上痛风石的非特异性表现进一步增加了诊断过程的复杂性。

结论

在遇到具有溶骨性特征的骨内病变时，即使患者没有明确的痛风病史，临床医生和放射科医师也应将痛风性病变纳入鉴别诊断考虑。理解放射学表现的多变性并结合临床相关性和先进影像技术是正确诊断和管理此病状的关键。

问题讨论

痛风不仅可导致膝关节滑膜炎，软骨侵蚀，也可以并发骨内痛风溶骨性破坏，剥脱性骨软骨炎