《PPI临床应用指导原则》 5大要点梳理
标题：
一、 PPI合理应用的基本原则
1. 严格遵循适应证用药：
2. 合理制订治疗方案。
3. 特殊情况下的药物合理使用;
4. 监测药物相关的不良反应;
5. 关注药物相互作用;
二、 PPI在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（表3）
1. 肝肾功能减退：
2. 老年患者;
3. 儿童患者;
4. 妊娠期和哺乳期患者;
三、 PPI临床应用管理制度;四、 常用PPI的适应证和注意事项;五、 各类疾病中PPI的治疗原则
1. 在消化性溃疡中的治疗原则
2. 在GERD中的治疗原则;
3. 在根除Hp中的治疗原则;
4. 在急性非静脉曲张性上消化道出血中的治疗原则
5. 在SRMD中的治疗原则;6. 在肿瘤化疗后的上消化道疾病中的治疗原则
2024-05-18,收录，辛老师
全文：
《PPI临床应用指导原则》 5大要点梳理
作者：中国医学科学院北京协和医院消化内科 吴东
质子泵抑制剂（PPI）广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Hp）感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，PPI的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。为了进一步规范PPI的临床应用，国家卫生健康委特制订《PPI临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《中国医学论坛报》特别邀请中国医学科学院北京协和医院消化内科吴东副教授梳理《指导原则》重点， 希望能为PPI的合理使用提供具体指导。
一、 PPI合理应用的基本原则
1. 严格遵循适应证用药：不同PPI用于治疗各种酸相关性胃肠道疾病的适应证有所差异，见表1和表2。
2. 合理制订治疗方案。① 根据治疗目标、药物疗效及患者意愿，选择合适的药物。② 根据治疗目标选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次。对于轻中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用或中重度的患者，可以先静脉给药，好转后换口服治疗。③ 根据疾病特点和治疗目标确定PPI的疗程，应予适合所治疗疾病的最短疗程。PPI用于预防应激性黏膜病变（SRMD）时，应及时评价疾病状态，仅存在严重危险因素时应用。④ PPI不应与其他抑酸剂联合使用。若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂（H2RA）。
3. 特殊情况下的药物合理使用。在尚无更好治疗手段且无合理可替代药品的特殊情况下，向医疗机构药事管理与药物治疗学委员会申请，备案批准后方可实施。应当严格遵循患者知情同意的原则，做好用药监测和评价。
4. 监测药物相关的不良反应。警惕PPI长期或高剂量用药可能产生的不良反应，包括高胃泌素血症、骨质疏松等。警惕PPI与其他药物合并使用引起的不良反应，包括华法林、地高辛、卡马西平等。
5. 关注药物相互作用。PPI可改变胃内pH而影响其他药物的吸收或溶解，应选择相互作用最小的药品。大多数PPI为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，建议单独输注，并选择适宜溶媒。PPI输注前后也应冲管，避免配伍禁忌导致药液的浑浊和沉淀。
二、 PPI在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（表3）
1. 肝肾功能减退：要考虑肝功能减退对药物在体内代谢过程的影响，及PPI及其代谢物发生毒性反应的可能性。
2. 老年患者：大部分PPI无须调整剂量。
3. 儿童患者：主要用于小儿GERD、消化性溃疡和Hp感染的治疗，根据体重和年龄计算儿童用药的剂量。
4. 妊娠期和哺乳期患者：除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠女性使用PPI。在调整生活方式的基础治疗及抗酸剂、H2RA、胃黏膜保护剂治疗效果不佳时，充分评估患者的获益和风险后，才考虑使用PPI。在妊娠前1个月及妊娠的第1~3个月避免使用任何PPI。不推荐哺乳期女性使用PPI，如必须使用，服药期间应暂停哺乳。
三、 PPI临床应用管理制度
医疗机构须制订PPI合理使用管理规定，合理选择PPI药品品种，加强PPI临床管理措施，完善PPI药事监管。
四、 常用PPI的适应证和注意事项
应在早餐前30~60 min服用PPI，推荐起始使用PPI的标准剂量见表4。
使用PPI超过6个月的患者，应逐渐减量至停药。对于接受标准剂量或较大剂量PPI的患者，每周减少50%的剂量；对于接受每日2次方案的患者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至该药的最低剂量；使用最低剂量治疗1周后，即可停药。各类PPI药品的适应证及合理用药要点可参考药品说明书及临床诊疗指南。
五、 各类疾病中PPI的治疗原则
1. 在消化性溃疡中的治疗原则
① 标准剂量，每日1次，早餐前0.5 h服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4~6周，胃溃疡为6~8周。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程到12周。② 对于Hp 阳性的消化性溃疡，应常规行Hp根除治疗，在抗Hp治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。③ 对于胃泌素瘤的治疗，标准剂量，每日2次。如果基础酸排量＞10 mmol/h，则还需增加剂量。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，术后仍需继续使用PPI抑酸治疗维持一段时期。④ 对非Hp感染、Hp根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用PPI或H2RA维持治疗。⑤ 预防NSAID相关的消化性溃疡或消化不良，奥美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用。⑥ NSAID相关的消化性溃疡治疗，奥美拉唑或艾司奥美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用，疗程4~8周。⑦ 使用双联抗血小板治疗存在消化道出血风险高的患者，联合使用PPI 3~6个月，6个月后可改为H2RA或间断服用。同时根据缺血风险评估，尽量减少双联抗血小板治疗时程。
2. 在GERD中的治疗原则
① PPI试验可作为GERD 的初步诊断。标准剂量，每日2次，疗程1~2周，如服药后症状明显改善，则支持GERD的诊断。② 初始治疗方案使用标准剂量，疗程至少8周。③ 维持治疗方案，PPI为首选药物，包括按需治疗和长期治疗。非糜烂性胃食管反流病及轻度食管炎患者（LA-A和LA-B级）可采用按需治疗，出现症状时用药，缓解后停药；或者间歇治疗，剂量不变，隔日给药。④ PPI停药后，症状复发或仍然存在症状的GERD 患者，以及重度糜烂性食管炎和巴雷特（Barrett）食管的患者需要PPI长期维持治疗，可维持原剂量或剂量减半，每日1次。⑤ 优化PPI治疗。单剂量PPI治疗未完全缓解的患者，可换用另一种PPI治疗或将原有PPI剂量加倍。在使用双倍剂量PPI时，应分别在早餐前和晚餐前分两次服用。⑥ 对于合并食管裂孔疝的GERD 患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍。⑦ 对于具有典型症状（即反流、呕吐、烧心、胸骨后或上腹痛）的GERD 患儿，推荐4~8周的PPI治疗；对伴有GERD 典型症状和（或）诊断检查中提示具有食管外症状（即咳嗽、喘息、哮喘）的GERD 患儿可使用PPI，用法用量见表5。长期维持治疗的患儿需要定期评估。
3. 在根除Hp中的治疗原则
① 标准剂量，每日2次，餐前0.5 h口服。② 儿童用药，奥美拉唑，剂量为0.6~1.0 mg/（kg·d），分2次餐前口服。
4. 在急性非静脉曲张性上消化道出血中的治疗原则
① PPI用于上消化道出血的治疗方案及剂量调整见表6。 ② 上消化道活动性出血停止、可以进食等为静脉用PPI疗程的参考依据，考虑停药或口服PPI序贯治疗。③ 静脉用PPI如须延长疗程用药，应向上级医生汇报请示并将用药原因在病历中备注。④ 近贲门食管部位、胃部疾病内镜的手术或操作应根据手术所致病变的严重程度决定是否使用静脉PPI，如胃肠道穿孔、间质瘤手术、内镜黏膜下剥离术（ESD） 等溃疡创面较深较大，须使用注射剂型PPI预防出血和治疗溃疡；普通胃镜下活检、无消化道出血表现无须使用注射剂型PPI。⑤ 小肠、大肠下消化道出血，排除无胃黏膜应激性病变，无须使用PPI。⑥ 针对临床特殊病例，如胃泌素瘤患者，临床医生可个体化进行PPI剂量调整。
5. 在SRMD中的治疗原则
① 对于严重创伤和重症患者，应在危险因素（见表7）出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑40 mg，每日2次，至少连续3 d，使胃内pH迅速上升至4以上。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。② 对准备做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如果存在SRMD 危险因素，可在手术前口服或静脉应用抑酸药（PPI或H2RA）以提高胃内pH值，预防SRMD的发生。 ③ 针对单纯具备一项潜在危险因素的患者，预防用药不推荐静脉用PPI。④ 在所有预防用药过程中，应随时监测临床、胃肠道表现和实验室检查，有条件的患者，行内镜检查确认。如发生溃疡、出血、血色素降低、黑便等症状，随时调整用药方案，按照上消化道出血原则进行治疗。
6. 在肿瘤化疗后的上消化道疾病中的治疗原则
① 针对肿瘤化疗患者出现的上消化道病变及症状，考虑应用PPI对症治疗，并随时根据患者症状、体征、实验室检查调整治疗方案。如发生溃疡、出血、血色素降低、黑便等症状，按照上消化道出血原则进行治疗。② 肿瘤患者如果存在SRMD危险因素，可在化疗过程中应用抑酸药（PPI或H2RA）预防SRMD的发生。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。
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