病例有趣病例～腹痛、寒战首诊医生考虑胆管炎叫我支援——如今我也搞不清病因。

zxxssy

普通外科版达人 · 最后编辑于 2024-05-15 · 来自 iOS · IP 云南云南

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病例信息

患者性别：男

患者年龄：68岁

主诉：上腹部疼痛4天。

简要病史：患者4天前无诱因出现上腹疼痛，呈胀痛，无放射痛，每天呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状缓解，无腹泻、便秘、血便，无心悸、胸闷、胸痛，2024.05.07日到卫生院门诊就诊，给予奥美拉唑、间苯三酚静滴后腹痛缓解，今日复诊继续门诊输液，今日医嘱加用盐酸左氧氟沙星注射液100毫升静滴。输完左氧在输间苯三酚时（2024.05.08.11:54）诉发冷，T:38.9°C. P.115次/分R:25次/分 BP:113 / 72mmHg，5%葡萄糖注射液/100ml➕地塞米松磷酸钠注射液10mg 静滴；盐酸异丙嗪注射液2ml肌注；布洛芬混悬液10毫升口服。同时叫我支援，门诊医生觉得皮肤、巩膜黄，想让我排除胆管炎。我看患者后腹部未发现阳性体征，肉眼看皮肤巩膜无黄染。腹部彩超：肝内回声增粗；胆囊已切除，肝外胆管伐偿性扩张：左肾囊肿声像。暂不考虑：急性梗阻性化脓性胆管炎。

（2024.05.08.12:10）查体：T:41.2C. P.160次/分R:30次/分 BP:110 / 72mmHg，寒战、小便失禁。全身皮肤巩膜无黄染、无皮疹，急查血常规、抽血送血培养，血象未见异常。高流量吸氧、静脉快速补充生理盐水。12:30体温39，13.：40体温37.4家属陪同回家。

2024.05.09继续到卫生院门诊就诊诉昨日回去后无发热，上腹部仍胀痛，门诊医生继续静脉滴注奥美拉唑、间苯三酚、盐酸左氧氟沙星注射液。查体，生命体征平稳无发热，检突下轻压痛，输液结束后无发热，全身无皮疹。

2024.05.10