病例15岁小女孩对自己症状的描述

病例信息

家长带着一个小女孩就诊，女孩曾经因为心情不佳，不愿意去学校，反复用锐器割手腕，脑中声音对自己讲话等等，曾经多次治疗，给与抗抑郁及抗精神病治疗后症状缓解，停药数年后症状复发。女孩悄悄交给医生一张对自己症状的描述，说自己的母亲有精神障碍，不愿意让母亲看到自己的现状，不想去刺激母亲。小女孩主动要求住院治疗。

如下图：

15岁小女孩对自己目前精神症状的描述

1. 感觉跟死了一样，觉得像个死人
2. 每天除了吃饭睡觉干什么都无兴趣
3. 感觉到另一个地方
4. 分不清梦和现实了,
5. 感觉不是自己。
6. 每天很害怕
7. 颓废
8. 没精神
9. 魂不守舍
10. 精神恍惚无精打采
11. 感觉身体不是自己的
12. 忘记的事一天比一天多
13. 甚至忘记思考
14. 耳鸣
15. 浑身乏力
16. 眼前一片黑
17. 感觉突然脱离世界
18. 感觉不在世界
19. 肉体和灵魂只有肉体有感觉，像丢了魂
20. 感觉有人在旁边吼
21. 头痛.
22. 感觉一直在押压什么
23. 感觉快病了
24. 真实的自己己经不在了或者疯掉了，没有意志
25. 只留一副躯体操挖整个身体
26. 好像跟小时候那些梦有关，
27. 我好像到了梦里
28. 我到了楼里的地方
29. 我害怕会从特里的场景一步步走下去
30. 我要死了.
31. .头晕
32. 心慌
33. 呼吸不过来
34. 心跳一直很快
35. 忘事
36. 注意力无法集中了，有时候突然暴饮暴食
37. 有时候又什么都吃不下
38. 耳鸣
39. 涣散

既往治疗情况：

XX大学第二附属医院 首次就诊记录

就诊时间：2021年04月19日 

主诉：情绪低落1年余

现病史： (爸爸陪诊)患者自诉自己心里不舒服，从五年级上册开始出现情绪不是很好,情绪纸落,闷闷不乐,开心不起来,情绪波动大，容易发脾气,全身容易疲乏,容易累,填躁,胡思乱想,做事兴趣下降,自感脑子变笨,注意力不集中,记忆力下降,反应迟钝,影响正常学习。情绪不稳，遇事情绪更容易波动，经常独自哭泣，有悲观消极念头，有过自残行为(反复割手腕)。晚上难以入睡，睡着后睡眠质量尚可，睡觉的会哭，白天困倦。精力差。曾尝试自己调整情绪，改善不明显，既往可能有情绪高涨病史（十几分钟)。自起病以来，食欲较差，暴饮暴食，体重未见明显变化，大小使正常。患者爸爸代诉患者住校,3月底的时候老师就反映患者有自残的行为,会用小石子割手,还有一次要去跳楼,被老师拦下，晚上经常会哭，后来按回来以后就没有住校了，晚上很难入睡，有时2-3小时才能入睡。既往史和其他病史：无特殊.

诊断：1、抑郁状态

处理：

1 症状自评量表+艾森克

2 明尼苏达多相个性测验

3. 舍曲林片[50mg+14片] 50mg 口服每天一次 2周

4 米氮平片15mg 口服 每天一次2周

嘱托：告知家属，药物由家人保管，家属24小时妥善陪护，严防患者发生消极意外行为。

按时服药,定期复诊,有不适及时就诊.定期复查血常规、肝功能、肾功能、心电图等检查，可配合心理治疗。服药期间禁止饮酒、茶叶、咖啡。必要时住院治疗（出现冲动行为、拒药时）。

第二次门诊

XX大学附属第一医院门诊病历记录：

主诉：心情差1年

现病史：患者1年前无明显诱因逐渐出现心情差，自诉心里不舒服，开心不起来，莫名哭泣,对之前喜欢的画画也不感兴趣了,容易疲倦、烦躁,情绪波动大,容易发院气,上课注意力难集中,记忆力下降,脑子变笨,思维反应迟钝。觉得世界灰暗,有轻生想法、想通过割腕的方式自杀，有用美工刀、小石头划伤自己的手腕的行为，体有头晕、发抖,走在路上会觉得大家都在看自己,觉得自己的同学都在针对自己,会有一些兴奋话多的情况,但患者自诉就算是开心的时候自己内心其实是悲观的,伴有眠差,入睡困难,食欲不佳,曹于某大学第二附属医院,诊断“抑郁状态”,予“米氮平15eg qn,舍曲林50mg qd”口服,患者诉服用米氮平后困倦,难坚持上学,遂未服用,目前患者仍有情绪不稳定,心情差，反复有轻生想法,遂由父亲陪同下于我科就诊，患者起病以来睡眠食欲不佳，大小便正常。

既往史：既往体健

个人史:足月顺产出生,生长发育正常,父母离异,目前跟父亲生活

过敏史：芒果、棉絮过敏。

家族史:姑姑也有过类似精神病史，患者的母亲诊断为“精神分裂症”两次住院，目前服阿立哌唑5毫克，症状缓解。

体格检查:

精神检查:意识清晰,定向力完整,年貌相符,衣着得体,检查合作,接触主动,对答可,答问切题。语量,语音,语速正常、思维连贯,记忆力下降、计算力及注意力正常，存请极观念。否认存幻觉、妄想。情绪低落，情感反应协调，无情感倒错及病理性激情。意志活动正常,兴趣及动力下降。无刻板,模仿动作,否认伤人及毁物等冲动行为，病史存自伤、白杀行为。自知力部分存在。

精神量表评定: PHQ-9量表:21分GAD-7量表: 16分.MDQ量表: 5 /13. HCL-32量表:8 /32，PSQI量表：9分

主要诊斯：抑郁状态

其他诊断：心境[情感]障碍，其他特指的

治疗：盐酸鲁拉西酮 每日一片

患者服鲁拉西酮症状无明显改善，后使用盐酸氟西汀5毫克合并奥氮平2.5毫克，症状有所缓解，但患者体重增加明显，换帕利哌酮每日1.5毫克，10多天后症状缓解，坚持服药半年后自行停药，近月症状复出现，使用阿立哌唑5毫克症状改善不明显。

分析处理

曾经在多个医院诊断为：情感障碍、精神分裂症。

服药情况：曾经服鲁拉西酮，奥氮平、氟西汀、阿立哌唑、帕利哌酮缓释片。

服阿立哌唑5毫克，未见症状改善，根据既往治疗情况，目前给予帕利哌酮缓释片每日3毫克，盐酸舍曲林50毫克。

总结与讨论

下一步的治疗

如果症状未见改善，考虑住院，使用情绪稳定剂及MECT治疗

对患者的诊断及治疗有什么建议