踝部骨折并严重软组织挫伤二者处理孰为先之辩
杨庆运骨伤科医生 已点赞病例信息
患者
男，
35岁，
因“摔伤致右踝疼痛、活动受限5小时”于2024年4月23日16时13分入院。
一、病例特点：
1. 中年男性，明确外伤史。
2. 患者摔伤后右踝疼痛、活动受限，无伴随神志丧失、头晕、头痛、恶心呕吐、胸痛或腹痛，症状无缓解迹象，外院对患肢进行了石膏外固定。
3. CT检查显示右侧胫骨内踝、距骨粉碎性骨折，右侧腓骨外踝骨折，右踝关节积液和关节周围软组织损伤。
4. 既往史显示患者10余年前行过孔修补术，无高血压、糖尿病、肝炎、伤寒等病史，无心脏病史，预防接种史不详，无食物、药物过敏史。
5. 体格检查体征稳定，右踝关节肿胀，疼痛性活动受限，伴有压痛、叩击痛和骨擦感。
二、诊断依据及鉴别诊断：
诊断依据：患者入院后的临床表现和辅助检查结果，以及患者明确的外伤史。
鉴别诊断：虽有骨折支持点，但患者有明确的外伤史，无肿瘤及骨代谢疾病史，故不考虑病理性骨折。
入院后，患者接受了一系列检查和治疗，包括心酶检查、踝关节MRI、心脏彩超等。遵医嘱进行了“右内、外踝骨折复位内外固定术+右外踝开放性伤口清创vsd负压引流术”和“右外踝开放性伤口减张缝合+伤口VSD负压引流术”。
以十字构型外固定架辅助，进行内外踝粉碎性骨折闭合复位 内踝克氏针经皮固定 外踝复位理想 稳定，清创外踝创面，清理坏死组织。异物，送细菌培养。未缝合伤口，VSD负压吸引。培养出伤口恶臭假单胞菌和阴沟肠肝菌阴沟亚种感染，及时调整抗感染治疗方案
术后患者给予预防感染、消肿、止痛等对症治疗，并安排了护理和监测。
术后五天，再次清创，见创面有粘液性分泌物，再次送培养，在伤口内放置输液管，以备术后局部抗生素使用，在创面两侧用硅胶管减张，不可吸收线Nice牵伸缩小创面，伤口负压吸引，术后局部使用抗生素，庆大霉素8 万单位，
叶
日二。五天后，打开VSD，见创面清洁新鲜，清洗后继续负压供水。十二天后见伤口闭合，无感染迹象。
出院时，已经去除减张缝合线，局部无红肿，渗出，创面愈合好。复查CT提示内外踝复位可，稳定。患者出院，继续门诊复查骨折愈合情况，择期取出外固定及内踝克氏针
住院期间，患者生命体征稳定，精神状态良好，伤口渐愈。出院时，生命体征正常，右外踝伤口愈合良好，无红肿渗液，钉道口干燥无红肿，外固定支架固定牢固。患者出院诊断为右内、外踝骨折、右距骨粉碎性骨折、右踝关节积液、右外踝开放性伤口及术后感染。
出院医嘱
1. 注意休息，患肢避免负重，根据恢复情况决定下一步治疗方案。
2. 出院后2周复查，定期来院复查，根据复查情况拔除外固定。
3. 不适随诊，定期钉道口消毒换药，保持钉道口干燥。
本次住院共计21天，患者于2024年5月14日办理出院手续。
处理分析
凡遇踝部骨折，且伴有严重皮肤挫伤者，治之之法，常以消肿为先，抬高患肢，待软组织挫伤及感染控制后，再行手术，开放复位骨折，并以内固定器加固。此法虽善，然过程冗长，住院时久，不但耗费医疗资源，且久居院中，增加感染之虞。待软组织挫伤愈合，筋腱挛缩，再行手术，医源之损，亦不可轻忽。
若采用十字构型外固定，辅以闭合复位踝关节骨折，则不必切开骨折处，而可达理想之复位，且固定甚稳。此法既为软组织损伤之恢复，提供稳定且合乎解剖之骨性支架，亦有利于感染之控制。
至于外踝创面污染严重者，当先行清创，不宜一期缝合，待二期清创，再以局部皮肤牵张，缩小创面，辅以局部抗生素。使软组织创伤与骨折治疗，相辅相成，互相促进，方为上策。
问题讨论
对于严重软组织挫伤的踝部骨折，你如何选择治疗方式
最后编辑于 2024-05-14 · 浏览 2338
