偶然的发现，十分的忐忑

病例信息

患者老年男性，73岁，双眼视物不清两年余，以“老年性白内障OU”收入院。视力OD 0.25，OS 0.15，眼压Tn，双眼前节检查未见明显异常，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，颞侧弧形斑，网膜豹纹状改变，黄斑区中心凹反光不清。

处理分析

患者完善术前检查，准备行左眼白内障手术治疗，左眼眼轴24.92mm，验光有轻度近视和散光，B超报轻度后巩膜葡萄肿。术前散瞳检查，发现颞侧能观察到部分晶状体前囊上悬韧带，晶状体无明显震颤，充分散瞳状况下，确实有一部分病人是能观察到前囊悬韧带，加之无晶状体震颤，未观察到明显晶状体脱位，所以并没有很在意。正常行白内障手术，手术当中粘弹剂充塞前房后，虹膜组织进一步被推到边缘，暴露更多的悬韧带组织，恰恰同事大水冲洗眼球，残留一部分液体在结膜囊内积存，又恰恰病人转动眼球到颞侧，积水起到了一定透镜效果，我们就发现了相当美丽也相当危险的一幕，我们看到了颞侧稀疏的悬韧带和晶状体边缘，上图。

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手术正常进行，小心撕囊，慢慢水分，水分离有点困难，悬韧带松弛，前房加深，液体更多积蓄于前房，小心操作，边水分边减压，尽量减少对悬韧带压力，手术中尽量不转核、少转核、轻柔转核，减少对悬韧带施加过多的力。病人软核，手术顺利，人工晶体襻旋转至水平位支撑一下悬韧带松弛部位。术毕玻璃体腔有块小碎皮质，更证明了悬韧带的稀疏和松弛。

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问题讨论

病人否认外伤史，也不是高度近视，悬韧带问题自何而来？真是危险的美丽，虽然看上去很惊险，还好手术有惊无险。

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心得与总结

作为一位白内障科十几年的医生，我对病人晶状体及悬韧带的观测是非常仔细的，尽量在术前要把异常问题找出来，避免手术中遇到突发情况，或者随意不规范的操作加重损伤，首先手术会遇到困难，悬韧带离断、晶体半脱位，如果没有做好术前准备，术中发现会措手不及，器械准备也仓促，缺少器械更麻烦，一旦出玻璃体，手术进行异常困难，需要前玻切，需要张力环，需要囊袋拉钩，甚至需要悬吊，那么手术方式的改变、更多耗材的使用，势必还要跟病人及家属有一定沟通，那么台上、台下信息差、临时沟通病人及家属能否接受，都是问题。所以无论是当助手还是当主刀的这些年，我特别在意悬韧带问题，尽量术前发现问题，做好沟通和预案。

也有些小小经验，小瞳孔下判断悬韧带是否有断裂、晶体是否有脱位，首先观察晶状体有无震颤，一般断裂范围大、晶状体脱位半脱位会有明显晶状体震颤，再一个晶状体前表面产生倾斜，与虹膜不会紧贴，产生不规则间隙，晶状体后移会产生与虹膜间较大间隙，并可能伴虹膜震颤，晶状体前移会挤压虹膜，造成虹膜局部凸起及前房狭窄，晶状体近全脱前移，会造成瞳孔区及虹膜中周部均匀虹膜前凸，周边虹膜成沟状，落差明显，晶状体全脱坠入玻璃体腔，会前房加深，虹膜震颤，瞳孔区无晶状体也无囊膜组织。也有几个问题，悬韧带离断范围较小或者松弛是不能观测出晶状体震颤的，有时候轻微虹膜震颤会与晶状体震颤混淆。那么这时候就需要散瞳检查，首先，尽量充分散瞳，以便于我们观察周边悬韧带甚至能观察到晶状体边缘，散瞳是鉴别虹膜震颤与晶状体震颤的最直接手段，散瞳后虹膜堆积到周边，消除虹膜干扰，直接观察晶状体有无震颤，没有明显震颤，再观察能否看到悬韧带及晶状体边缘，都观察不到，晶状体位置居中，基本就是正常很安全的，但是我们也说过有部分病人是能够观测到前囊部分悬韧带的，不能说这部分一定是异常的，跟充分散瞳及发育可能有关系，如果还不太放心，我一般会轻轻按压眼睑带动眼球，人为制造一下眼球震动，观察晶状体有无震颤。没有明显震颤，那么手术基本可以常规正常进行。但凡事都有例外，即使术前检查再仔细，术中确实也遇到一些猝不及防的悬韧带离断，比如有外伤史而忘记或者隐瞒，术前瞳孔不能完全散大，没有瞳孔粘连而散瞳后瞳孔不规则，那么不规则的虹膜位置下就要小心晶状体及悬韧带异常，注入粘弹剂后，虹膜能被推到极周边，甚至几乎看不到虹膜，那么大概率悬韧带会有松弛或其他异常（高度近视多见），一些发育型或者并发的晶状体悬韧带异常等。个人的一点浅见，跟各位老师分享，请多批评指正。🌹🌹