熟悉解剖学的重要性：患者爬完山后大腿肿胀，怎么回事？

病例信息

患者性别：男

患者年龄：61岁

主诉：右侧大腿肿胀1周

简要病史：患者于，五一假期期间爬完山后，右侧大腿出现进行性肿胀。

体格检查：触诊提示，直腿抬高试验阴性，加强直腿抬高试验阴性，托马斯试验阴性，加强托马斯试验阴性，臀大肌紧张、可触及梨状肌（这一点很重要，是否可以诊断梨状肌综合征的主要依据）。

考虑患者是爬山过程损伤梨状肌→梨状肌发炎→压迫臀上静脉或臀下静脉

辅助检查：

DR提示左侧骶髂关节上段骨质致密，但患者右侧出症状，是否可以不管它？

临床诊断：梨状肌综合征

处理分析

鉴别诊断：

一、梨状肌综合征压痛点低，梨状肌牵拉试验呈阳性。

二、臀上皮神经卡压综合征两者很容易混淆，有人认为此二者同为一个病症，但实际上还是有所区别。臀上皮神经的末梢从臀中肌表面的臀筋膜传出至皮下脂肪内，传出点易受到卡压，虽然痛感相似，但相对而言位置较浅。

三、臀中肌疼痛臀中肌激痛点引起的痛是深层的、固定的、模糊的，往往分布在一个弧线上，少数疼痛分布在臀部及大腿近端外侧。

治疗经过：

腰部+臀部软组织松解

拉伸梨状肌：

1.坐凳盘腿牵拉

1) 坐姿，右腿弯曲放在左腿上

2) 附身向前屈伸，感觉肌肉的拉伸

3) 换边重复同样的动作

2.前跨步拉伸

1)双脚与臀部同宽，跪坐在脚后跟上

2)缓慢呼吸，同时伸直左腿，左脚脚面放在地面上。同时右腿膝盖朝外侧打开，贴近地面。

3)上半身向前弯曲，用肘部和前臂支撑身体

4) 保持15-20秒，换边进行

3.坐位旋转

1) 坐在地板上，腰背挺直，双腿伸直

2) 将右腿弯曲，脚放在左膝的左边

3) 保持腰背挺直，将左肘放在右膝上，右手放在地面上支撑身体

4) 慢慢呼吸，并将上半身向右边扭转

5) 保持15-20秒，换边进行

4.仰卧位髋部伸展

1) 平躺，双脚与肩同宽，双臂自然放于身体两侧

2) 将右腿弯曲，放在左腿上

3) 慢慢将骨盆向左旋转，直到右膝和右脚挨到墙面

4) 坚持15-20秒，换边进行

问题讨论

基础知识：

梨状肌的解剖学：

梨状肌起于骶骨前表面，被第1-4骶前孔分成三个部分，穿坐骨大孔后以一个圆形肌腱附着在股骨大转子上。

在髂骨后部前方称前部，其后部的后方称后部，后面是骶结节韧带，里面是骶棘韧带，梨状肌多有变异，上方可与臀中肌臀小肌融合，下方可与下孖肌融合，或变异为两部分。

梨状肌变大充满整个空间，它的解剖特点决定了：梨状肌压迫骨盆里的神经或血管很常见。

梨状肌的功能：

1.梨状肌是主要的外旋肌；当髋关节屈曲90°时还是次要的外展肌； 在髋关节完全屈曲时，髋关节内旋。

2.在跑步和步行初期时能抑制大腿有力而快速的内旋。

3.梨状肌能稳定髋关节并辅助稳定髋臼内的股骨头。

4.骶骨位移、骶髂关节炎症会中断从上到下的重力传递，梨状肌会收缩以试图稳定骶  骨，并引起其他外旋肌的僵硬。

5.梨状肌下缘的纤维可以对骶髂关节产生极强的旋转剪切力。

梨状肌的神经穿行：

梨状肌下共5条神经穿行，并非只有我们所说坐骨神经——因此，梨状肌卡压导致的问题也不仅仅是坐骨神经痛那么简单。

1.臀上神经：伴随臀上动脉、静脉经梨状肌上孔出骨盆，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。臀中肌臀小肌无力可能是由于梨状肌卡压造成。

2.臀下神经：伴随臀下动静脉经梨状肌下孔出骨盆，支配臀大肌。

3.股后皮神经：经梨状肌下孔出骨盆，支配臀部、会阴前部及大部分大腿后侧和腓肠肌的感觉和运动功能。

4.坐骨神经：经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间至大腿后面，多在腘窝上角附近分为胫神经和腓骨神经。

5.阴部神经：阴部神经和血管穿过坐骨处脊柱后通过坐骨大孔重新进入骨盆，支配肛门外括约肌及大腿后部和阴囊、大阴唇的皮肤感觉，球海绵体肌、坐骨海绵体肌和尿道括约肌、男性的阴茎海绵体和皮肤感觉，女性阴蒂的相关结构，以维持正常的性功能。

梨状肌综合征功能障碍

长时间屈髋坐位，内收内旋或肌肉主动缩短使肌肉变粗充满坐骨大孔（长时间久坐或不正确坐姿也会使骶结节和骶棘韧带增厚），常出现以下症状。

1.下腰部、臀部、髋部、大腿和足后部疼痛和感觉异常，下肢肿胀

2.腹股沟和会阴区疼痛和感觉异常

3.排便时直肠疼痛

4.性功能障碍

5.女性性交痛

6.男性阳痿