病例分享|40岁男性主因腹部不适1月余入院
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病例信息
患者性别：男
患者年龄：40岁
主诉：腹部不适1月余
简要病史：患者于入院前1月余无明显诱因出现腹部不适,具体叙述不清,伴上腹胀,持续时间约2-3小小时,热敷后缓解或自行缓解。无腹痛,无恶心、呕吐,无反酸、烧心,伴早饱,约2-3日排糊状便1次,伴排便不尽感,无鲜血便,无粘液浓应便,无里急后重,无乏力,曾于当地医院治疗,给予“莫沙必利、泌特、地衣芽孢杆菌(具体剂量不详)“治疗后,上腹胀症状好转,其余未见好转,为求进一步诊治就诊于我院门诊。以”腹部不适“收入我科。
患者自发病以来,精神状态可,饮食差,睡眠差,小使如常,大便如上,近期体重无明显变化。
既往疝术后3年。青霉素，头孢过敏。
体格检查：T36.0℃ P96次／分 R18／分 BF143／92mmHg，神清语利，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率36次／分，律齐。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区及双侧骨区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规、凝血功能、甲功五项、肿瘤标志物未见异常。
病理结果：胃镜病理：（胃窦）粘膜慢性炎伴糜烂，及粘膜黄斑瘤，小灶腺体增生活跃，请随诊。肠镜病理示：（升结肠）管状腺瘤；（距肛门口15cm）增生性息肉；（距肛门口7cm）管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局灶考虑恶性。
临床诊断：直肠癌
治疗经过：上级医院进一步诊治。
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