高乳酸病例实战

病例信息
上次讲了关于高乳酸是如何治疗的,大家踊跃发言,这不又来了一个高乳酸血症的患者,实战训练。
病史

患者男性,38岁,入抢救室时患者已神志不清,血压最低低至50/30mmhg,心率快,瞳孔基本散到边了,伴有呕吐,开放静脉,大量补液,气管插管,气道保护,血管活性药物使用,完善相关检查。
辅助检查:

血气分析
我见过的比较糟糕的血气之一。

心肌酶

CT

血常规

D2

PT

肝肾功能
分析处理
于上次病例相似,不进食,喝酒。
A 型高乳酸血症的常见病因包括:1. 各种原因导致的休克,如脓毒性休克、心源性休克等;2. 局部灌注不足:如胃坏死和其他原因的内脏缺血、大动脉血栓栓塞等;3. 其他原因导致的组织缺氧:如严重低氧血症、严重贫血、一氧化碳中毒、糖酵解增加(剧烈运动、颤抖)、癫痫发作等。
B 型高乳酸血症的常见病因包括:1. 某些后天获得性疾病,如糖尿病酮症酸中毒、肿瘤(白血病、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤等)、获得性免疫缺陷病(艾滋病)、严重肝病、肾衰、脓毒症、硫胺素缺乏等;2. 药物和中毒,如对乙酰氨基酚、β-受体激动剂、氰化物、胰岛素、硝普钠、核苷酸逆转录酶抑制剂(如齐多夫定、恩替卡韦)、双胍类药物(如苯乙双胍、二甲双胍)、异丙酚、水杨酸盐、有毒醇类(如甲醇、乙醇、乙二醇、丙二醇)等;3. 遗传性代谢疾病(inborn errors of metabolism,IEM),如丙酮酸氧化障碍、氧化磷酸化障碍、糖原代谢及糖异生障碍等。
A型休克,原因待查,B型酒精/肝功能异常皆有
问题与讨论
那么治疗方案是什么?除了常规抗感染/护胃等治疗外,需要大量补液,补液补多少,我根据体重算10%,先扩容6000ml,复查血气

乳酸下降,终于可以测出来了,但是患者小便基本无,乳酸还是处于高处,加之肾功能已经受损,果断行CRRT,模式CVVHDF。

再次复查:

明显好多了。
今晨复查:

目前人神志清楚,血压/心率,自觉症状好转,后续应该有个好的结果吧。
心得与总结
个人总结:不明原因的乳酸高除常规寻找诱因,大量补液促循环排泄外,CRRT是个很好的利器。