病例胫腓骨远端粉碎性骨折合并糖尿病治疗选择

病例信息

患者姓名：xxx

性别：男

年龄：66岁

入院时间：2024年5月9日 19:01

入院诊断：右胫腓骨远端及后踝粉碎性骨折

【病例特点】

1. 男性，有明确外伤史。

2. 患者称2小时前因扭伤右踝部而感伤处疼痛，右踝关节活动受限。伤后无昏迷、头晕、头痛、恶心呕吐、胸痛、腹痛等症状，急诊至我院就诊。

3. 门诊X线检查示：右胫腓骨远端及后踝粉碎性骨折，建议进一步CT三维检查；右跟骨骨质增生。

【既往史】

患者高血压、心脏病等慢性病史，无肝炎、伤寒等传染病史，预防接种史不详。无食物、药物过敏史。患糖尿病

【体格检查】

T: 36.7℃，P: 71次/分，R: 20次/分，BP: 137/92mmHg

神志清醒，皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部软，气管居中。双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心律齐，无病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，无包块，移动性浊音阴性，肠音4次/分。

双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

【专科情况】

右踝关节畸形、肿胀，局部可见大面积皮下瘀斑，局部压痛、叩击痛明显，可触及骨擦感、骨擦音，左踝关节活动受限。足背动脉可触及，末梢血运感觉正常。

【辅助检查】

X线检查示：右胫腓骨远端及后踝粉碎性骨折，建议CT三维检查。右跟骨骨质增生。

【诊断依据及鉴别诊断】

1. 诊断：右胫腓骨远端及后踝粉碎性骨折。

  诊断依据包括患者外伤后右踝部疼痛伴活动受限，专科检查及辅助检查结果。

2. 鉴别诊断：考虑与病理性骨折相鉴别。由于影像学骨密度无异常改变且患者有明确外伤史，结合病史和X线检查结果，排除病理性骨折的可能。

【诊疗计划】

1. 完善相关检查，包括血细胞分析、血型、尿液分析、沉渣镜检、粪便常规、肝肾功能、血糖、乙肝两对半、梅毒抗体、丙肝抗体、H抗体等。

2. 实施患肢高位固定、消肿止痛等对症治疗，准备急诊手术治疗。

【手术讨论记录】

讨论时间：2024年5月9日 19:00

讨论目的：明确手术适应症、排除手术禁忌、讨论手术方式及风险预案。

几个医疗方面的重要处理

1. 查血糖22 毫摩尔/L报危机值：血糖水平22 mmol/L远高于正常范围（一般来说，空腹血糖正常值应在3.9至6.1 mmol/L之间），这表明患者可能有严重的高血糖问题，常见于未控制的糖尿病患者。这种水平的血糖被视为一个紧急情况，需要立即处理。

2. 给予胰岛素治疗 降至13.6mmol/L：使用胰岛素是降低血糖的常用方法。将血糖从22 mmol/L降至13.6 mmol/L，虽然仍高于正常水平，但已有显著改善。这可能是为了稳定患者的状况，以便进行进一步的治疗或手术。

3. 急诊手术 采用跨踝关节十字构型外架：这指的是在急诊情况下采用的一种特定外固定技术，用于稳定踝关节。十字构型外架是一种常见的固定方式，用于跨踝关节的骨折或其他伤害。

十字构型外架 辅助胫腓骨远端骨折闭合复位

4. 闭合复位：这是一种治疗断骨的方法，其中医生在不进行切开皮肤的情况下手动将骨头复位。

利用外架调整复位

5. 腓骨髓内针固定：

6. 胫骨远端粉碎性骨折外固定术后，在小腿内侧做Mipo 切口，小桥接板固定。

仅专业人士可见

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胫骨内侧Mipo板，采用外踝锁定板，局部支撑。

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踝关节前外侧小切口 处理胫骨外下骨缺损及软骨面。

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术后伤口负压吸引

根据情况确定是否二期调整复位 内固定：说明胫骨远端的治疗根据患者的具体情况和手术结果来决定。如果初次手术后复位不理想或者有其他并发症，可能需要进行二次手术进行调整和内固定。

问题讨论

讨论与手术方案

患者基本信息

性别： 男

年龄: 66岁

入院时间：2024年5月9日 19:01

入院诊断：右胫腓骨远端及后踝粉碎性骨折

病例特点与体格检查

患者有外伤史，右踝部严重疼痛，活动受限，伴有局部肿胀和大面积皮下瘀斑。

- 体格检查显示患处压痛和叩击痛明显，存在骨擦感。

生命体征稳定，其他系统检查未见异常。

住院治疗及紧急情况

1. 高血糖处理

  入院时血糖22 mmol/L，属于严重高血糖状态。已通过胰岛素治疗降至13.6 mmol/L。继续监控和调整胰岛素剂量以进一步降低血糖，达到更安全的水平以进行手术。

2. 手术决策

  闭合复位与外固定：考虑到患者的高血糖状态和局部肿胀、水泡形成，决定采用急诊闭合复位并使用外固定技术。这可以减少手术对患处的进一步创伤，骨折复位力线恢复后 有助于软组织损伤恢复 减少水泡形成。缩短住院时间，有助于控制局部的肿胀。

  腓骨髓内针固定：对于腓骨的处理，采用髓内针固定以提供稳定性。

  胫骨远端的处理：胫骨远端的决策将根据术中发现和术后恢复情况，决定是否需要二期手术进行更进一步的内固定。

风险与预防措施

感染风险：由于糖尿病及局部肿胀，感染风险增加。术前使用抗生素进行预防。

二期手术的必要性：由于粉碎性骨折和患者的年龄，可能需要进行二期手术以达到更好的恢复。

患者高血糖紧急控制后，采用急诊闭合复位和外固定手术策略，是在考虑到患者的整体状况和局部伤情的基础上做出的决策。此外，需密切监测患者的血糖和术后恢复情况，以便及时调整治疗方案。