谈谈如何积极预防与早期治疗逆转糖尿病肾病（2）

如何预防和早期防治、逆转糖尿病早期肾病？首先需要注意！！！

——最佳的治疗管理逆转阶段，也是最容易激励病人改变与合作的阶段，是处于尿微量白蛋白阳性阶段，即糖尿病肾病中期（估算的肾小球滤过率评估在G3a，G3b,同时G3A1-3期的病人，也是人数占比最多的糖尿病患病人群；也是社区糖尿病管理的很好的切入点：

一是严格控制血糖力求达标。患者除了在医护团队的指导下合理饮食、锻炼，正确使用降糖药物（积极早期使用SGLT2i类）外，还应当努力消除一些严重干扰降糖的因素，如便秘、失眠、焦虑、抑郁、各种急慢性感染、过劳、疼痛、月经不调等，同时也可以如黄葵胶囊等中药配合治疗。

二是积极预防引起肾损害的因素，包括饮食与药物，认真把住入口关。近年认为长期摄入过多植物蛋白质（粗粮）是引起糖尿病肾病的危险因素之一。所以主张糖尿病肾病患者及糖尿病2型病史≥10年的病人，应积极早期采用优质低蛋白饮食（肉蛋奶和豆腐、豆浆）。应适当减少其他豆制品和植物蛋白类食物摄入；要实行优质低蛋白饮食，即每日蛋白质控制在每公斤体重0.8克，60公斤人每天可以吃48克蛋白质食物，优质蛋白质总量占蛋白质总量的≥50%；相当于一个鸡蛋，一袋牛奶（248毫升）加2两清蒸鱼或虾，或鸡肉，或鸭肉，或者1-1.5两瘦猪肉（或牛肉），或2两豆腐。一天需要有至少3份优质蛋白保证营养；要控制主食量男性不超过6两/日，女性不超过5两/日，不足部分用淀粉样食材替代（如藕粉，粉条，粉丝类，因为主要含淀粉类，不含植物性粗蛋白类，如每天可以达50-100克，利于减轻肾脏代谢负担）；注意干果的蛋白质并不低，一般每天不超过5克-10克。比如100克重量前提，含蛋白质为——白瓜子为35.1克，葵花子23.9克，开心果21克，核桃15.2克，花生12.1克，只有栗子为4.1克，比较低。在饮食上还要严格做到低油、低盐（摄盐量每日不超过3-5克），有浮肿的病人盐量在3克以内。（盐量应行量化管理）

在药物方面，因用药不适当引起的肾脏疾病占总发病的20%！中国人是世界上最爱吃药的民族。但是要记住：“是药三分毒“！尤其是抗生素与解热镇痛药！中药的肾脏毒性也要知道，如气管炎丸，龙胆泻肝丸，逍遥丸，和含大黄类药物，要慎之又慎。为保护肾脏，到70-75岁即使健康人摄入的植物蛋白质数量也要酌减。选择降糖药也需要关注肾功能不全的适应范围。

三是积极防治动脉硬化，可以明显减缓肾脏和视网膜的微血管病变的发展。大量的临床经验表明，通过单纯降糖来控制糖尿病肾病发生、发展的作用相当有限，只有对动脉硬化相关因素同时进行积极的综合治疗，才可能有效地防治糖尿病肾病，具体的治疗措施就是在专科医生的指导下合理使用降压药（优选      ARB i类），降脂药（他汀类），降糖药中的GLP-1RA; 要注意同时降低血黏度，防止血栓形成。如早期应用阿司匹林和他汀类调脂药。

四是严格控制高血压。要把血压控制在130/80mmHg以内，有蛋白尿者要更低，在125/75mmHg以下；重视心率管理，控制在75次/min以内，积极保护心脏功能。

提倡首选应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI/ARBi类）：在微量白蛋白尿期就应该首先应用ACEI或ARBi类治疗（足量，倍量）可以明显减少大量蛋白尿出现和延缓肾功能损害的进展，兼有降压作用。（注意使用前除外禁忌症，使用后注意监测肾功能与血钾水平，血钾高可以选择环硅酸锆那，蛋白尿控制不良选择非奈利酮配合治疗，而不是减少ABRi类的药量，以保证遏制蛋白尿进展的药物疗效）。

五是积极防治感染，特别是上呼吸道感染；肝炎病毒的感染；口腔疾病感染等。有发热病史应当在发病后第二周末主动来医疗机构复查相关项目，如血常规、尿常规、尿ACR、心电图，以便了解有无肾脏并发症（如链球菌感染后肾炎，早期发现可以治愈！）。提倡积极接种肺炎疫苗，流感疫苗和带状疱疹疫苗。

六是严格控制体重，戒烟限酒。大量临床研究证实，肥胖是引起糖尿病肾病的独立危险因素。

七是做好定期病情监测和信息反馈，至少每3个月随访一次，3-6个月复查一次肝肾功能和血常规，尿常规，尿ACR。注意医患沟通、特别是与家属沟通，以及动态调整诊疗计划，积极调动病人和家属的积极合作。

八：补充：要做好已经进入尿毒症阶段的病人诊疗护理，配合上级医院，可以采用腹膜透析或血液透析治疗。条件允许时早期行肾移植。

附：

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称［6］。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD 的范畴。DKD 主要包括UACR≥30 mg/g和/或估算的肾小球滤过率（estimated glomerularfiltration rate，eGFR）<60 ml·min⁻1·1.73 m⁻2，且持续超过3 个月］。DKD 是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR 进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。目前，糖尿病肾病已经成为我国和世界大多数国家导致终末期肾病最主要的病因。如果能够做到早期筛查早期治疗就会获得非常好的临床诊疗效果。

（参见：中华内科杂志2023-12第62卷（12），1394—1405: ：中华医学会糖尿病学分会, 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室：《 国家基层糖尿病肾病防治技术指南》；DOI: 10.3760/cma.j. cn112138-20231017-00223.）