胆囊结石到ca有多远：52岁腹胀基层初诊，2个月后随访，已经在家姑息

病例信息

男，52岁，主诉“反复腹胀、腹痛10余年，再发加重伴乏力9天”于2024年2月19日就诊。患者10余年前检查发现“胆囊结石”，每次进食油腻饮食后即出现“腹胀、胃痛”，自行服用“消炎利胆片、消食片”后可好转，未定期复诊及检查。2024年2月10日（大年初一）在亲戚家进食“炸鱼、腌肉、炒肉”等食物后出现腹胀、胃痛、打嗝，自行服用“消炎利胆片、消食片”后上述上述症状无好转，故于2月19日上来我门诊就诊，腹痛呈右上腹及剑突下胀痛、隐痛，病程中否认发热、畏寒、寒战、腰痛、背痛等不适，最近2天饮食未进，尿少、尿黄，大便量少，颜色浅黄。

既往史：否认“高血压、糖尿病”等慢性病，否认“肝炎、伤寒等传染病”，近期未食用过“发霉食物”，未食用过“花生”等坚果。

查体：体温36.4℃，血压119/80mmHg，意识清晰，对答切题，颜面、全身皮肤暗黄，双眼巩膜黄染。腹部稍膨隆，未见胃肠型、蠕动波及静脉曲张，上腹剑突下、右上腹压痛，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性，肝脾触诊不满意，肠鸣音3次/分。

初步诊断：1.腹痛查因；2.黄疸查因（梗阻性黄疸可能较大）；3.胆囊结石；4.慢性胆囊炎

处理分析

2.19 建议转上级医院进一步诊疗。

①既往有胆囊结石，目前黄疸明显，考虑结石嵌顿导致梗阻性黄疸可能性较大，需完善腹部B超及肝功能尽快明确，若明确为梗阻性黄疸则需要尽快手术解除梗阻并明确梗阻原因；

②但是我院B超医师休假，仅能完善肝功能，建议上级医院肝胆科或者消化科进一步就诊。

患者表示明白病情，要求在我院先完善检查。

予完善肝功能九项。

2.20患者未来复诊。

2.21 电话告知患者肝功能结果已回报：

①ALT、AST、GGT、ALP升高，其中GGT显著升高20倍。考虑胆汁淤积所致肝功能损伤可能。

②总胆红素、直胆、间胆升高，总胆130.23umol/L，直胆/总胆≈3/4。考虑不完全性梗阻性黄疸可能。

综上分析，该患者大概率为某种原因所致的不完全性梗阻性黄疸。患者胆囊结石病史，但此次黄疸疼痛较轻，故梗阻原因可能是：①胆囊结石梗阻；②其他原因，如肝胆ca，尤其是胆囊ca可能性较大。

知识分享：1.GGT升高意义：胆道阻塞性疾病原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、5’-核苷酸酶（5’-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）及血清胆红素呈平行增加。

知识分享：2.黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸通常＜85.5μmol／L，肝细胞黄疸为17.1～171μmol/L，不完全性梗阻性黄疸为171～265μmol/L，完全性梗阻性黄疸通常＞342μmol/L。

知识分享：3.结合胆红素与总胆红素比值协助鉴别黄疸类型：CB/STB＜20％提示为溶血性黄疸，20％～50％之间常为肝细胞性黄疸，比值＞50％为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者表现为CB增加，而STB正常。

知识分享：4.梗阻性黄疸：

①定义：梗阻性黄疸指由胆道内或胆道邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁经由胆道流入十二指肠，引发胆道内压力增高，胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流大血窦、窦周，使血中结合胆红素水平升高引起的黄疸。

②临床表现：a胆道梗阻的主要临床表现包括黄疸（即皮肤、巩膜黄染）、皮肤瘙痒、厌食、恶心、乏力等，发生胆道感染或脓毒血症时可伴有发热，由结石引起的黄疸还可伴疼痛等症状。一般当总胆红素高于34.2 pmol/L时，患者可出现巩膜黄染；排出尿液中结合胆红素增加时，尿液颜色加深。由于肠道内缺乏胆红素降解产物，可出现陶土便。结石性黄疸病情常呈波动性，恶性梗阻性黄疸则呈进行性加重。胆管癌在肿瘤发生溃疡、坏死脱落时黄疸可暂时消退。

2.21电话随访，询问得知腹胀程度进一步加重，告知患者肝功能结果已经回报，提示肝损伤和梗阻性黄疸，这个病必须要去上级医院才能治疗，建议立即前往上级医院诊疗。

2.25电话随访：上次接到我的电话后已经前往xx医院（云南的顶级三甲医院），CT和B超检查在肝脏发现肿块，医生要求住院进一步诊疗。

4.27日电话随访：家属接的电话，两个月在xx医院住院两次，是胆囊出了问题（具体问题家属没有细说，但是通过分析考虑①胆囊ca；②肝脏ca），做了一个胆管引流手术，上级医院的医生说不行，带着引流管出院回家。

现在每天在家躺着，这几天已经不能下床了；吃不下，喝水都吐，每天请楼下的诊所医生来打营养针；每天打止疼针。

问题讨论

胆囊结石，肝脏肿块，肝ca还是胆ca?