精神障碍患者病史采集内容

一般资料

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通信地址、联系电话、电子邮箱、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。

（代）主诉

对患者现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等进行高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。

现病史

1、起病时间与发病形式

精神障碍的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算，甚至突然发作；部分起病隐袭者往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时的年龄等。

同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。

两周以内:急性起病

两周-三个月:亚急性起病

三个月:慢性起病

2、早期症状

许多精神疾病如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，且这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因此需要反复询问。

应注意了解患者明显发病前有无生活习惯、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。

3、症状的发生、发展与演变

按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。

4、既往诊治经过

历次就诊的时间、地点，医师诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的种类、剂量、治疗反应与症状的发作、缓解形式等。

5、发病后的一般情况

发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情況，有无社会退缩、生活疏懒、性格行为改变等，有无伤人毁物、自残自杀等。

既往史

关注既往有无重大躯体疾病，脑器质方面，躯体器质方面，判断这些疾病和患者表现异常有无关联？诊断中就有器质性疾病所致的精神障碍。还有比如像心脏，血压，甲功等等一系列问题，以及食物药物过敏史，医生就要排除一些对此影响较大的药物，保证患者的服药安全。

个人史

精神科病史采集中，个人史很重要，应尽量全面问诊并记录。

1、出生及生长发育情况

母孕期与生产情况；早期发育情况，包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间；成长环境，如是否长期与父母分离、与父母的关系、家庭氛围；幼儿园经历等。

2、受教育情况

学龄前教育情况，如家庭教育的方式、文化背景、家长的价值观。学校教育情况，包括患者在学校的成绩、所爱好的学科、与老师同学相处情况、在校期间有无违纪逃学，以及最终学历等。

3、职业和工作经历

应包括所有的工作经历，先后从事过什么工作，表现如何，因何变换工作等，目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换岗位，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。

4、婚恋经历和家庭状况

是否有恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中遭受挫折的原因和处理态度；结婚年龄，目前婚姻状况，夫妻感情和性生活，有无婚外恋、性功能障碍、性心理障碍等情况；家庭大致收入和社会地位等。

5、月经、生育史

记录初潮和绝经时间，月经周期规律和月经期的生理、心理反应，怀孕及生产情况等。

6、重大生活事件

了解患者过去生活经历中所遭受的重大精神创伤，以及患者对此的反应方式，包括早年创伤性经历或被虐待情况；更须关注本次发病前有无对患者心理状态产生较大影响的应激性事件。

7、个性特点

主要了解患者个性倾向性，如个人兴趣爱好、理想信念、烟酒嗜好。也应了解其情感反应模式、行为模式和认知模式。

家族史

了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性族病。