病例（七十六期）内瘘瓣膜隔膜型狭窄PTA

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

主诉：维持性血透1年余，内瘘血流量不足20天

1年余前建立右前臂自体动静脉内瘘（术式桡动脉—头静脉端侧吻合）

物理查体：右前臂自体动静脉震颤明显减弱，近吻合口头静脉搏动局限性增强，抬臂试验阳性，搏动增强试验正常。

体表描记如下：

彩超如下：

右前臂桡动脉—头静脉端侧吻合，肱动脉血流量150ml/min，阻力指数0.88（提示内瘘血流量严重不足，阻力指数明显增高，提示流出道狭窄），近吻合口头静脉可见一假性动脉瘤，瘤体内无彩色多普勒信号，瘤体近心端可见S1瓣膜狭窄，狭窄处实际内径0.9mm，其周围正常管径约5.0mm

肱动脉内径4.1mm

桡动脉起始处内径3.1mm

桡动脉近心端内径2.3mm

吻合口内瘘1.6 mm

桡动脉远心端1.8mm

近吻合口头静脉2.3mm

假性动脉瘤近心端内径5.8mm

s1横切面瓣膜狭窄处实际内径1.0mm（打开放大看，可以在横切面看到管腔里面的瓣膜）

S1处纵切面彩色多普勒可见明显狭窄，狭窄处血流速度明显增高

取S1狭窄近心端头静脉逆行入路，直接套管针锐性穿刺捅破瓣膜狭窄

引入导丝

血管鞘直接通过狭窄瓣膜

经血管鞘送入6.0mm*40mm普通高压球囊，球囊通过狭窄处后，后撤血管鞘及球囊

球囊压力最大20Atm充分扩张，随后球囊跨越吻合口把瘘口和流出道静脉也扩了一下

扩张后，吻合口处搏动瞬间转为震颤，原假性动脉瘤瘤体明显变软，震颤可传导至肘窝，复测狭窄处内径4.1mm，未见弹性回缩，拔鞘后顺利止血。

小结：

1.假性动脉瘤的发生，除了穿刺因素，往往与其近心端流出道的狭窄相关，狭窄导致的局部压力增大，导致拔针后止血困难，甚至假性动脉瘤发生，不能单纯归结为护理上穿刺的问题。

2.瓣膜或隔膜型狭窄，如果单纯依靠导丝顺血流或逆血流，调整导丝通过瓣膜存在的狭窄通道去扩张以后，往往存在扩张后回缩明显，扩张效果不佳，可以采取套管针或鞘导丝的直头，在彩超可视下，精准锐性穿刺，刺破瓣膜，进一步球囊撕裂瓣膜，球囊大小的选择，可以稍大一些，彻底破坏其瓣膜结构。

3.分支及瓣膜的存在，对它是又厌又喜，其因有二，第一：厌它，是因为瓣膜的存在，就像道路上的红绿灯，有分叉往往就有瓣膜，随着内瘘建立后血流动力学改变及血管钙化的发生，瓣膜的存在就会有可能导致狭窄的发生；第二：喜它，那为什么我们又喜它呢，分支瓣膜的存在，一但内瘘长段血栓的发生，到了分叉部位，因为有分支血流的汇入，往往血栓的蔓延就会停止，同时分支血管的存在对于PTA入路的选择，提供了其他很多的可能。

4.血管走形成角扭曲的狭窄，往往介入效果不佳，扩张当时血管被拉直，效果满意，当撤除球囊后，血管再次恢复成角扭曲状态，往往选择开放，切除狭窄段，拉直扭曲，效果满意。

@论坛助手 @xiaospring