胃溃疡gastric ulcer

胃溃疡是指胃壁的局限性组织缺损达黏膜下层甚至更深的一种病理状态/粘膜和粘膜肌层缺损，黏膜下层或者更深层露出于表面的状态。

一般来说，胃粘膜被消化性溃疡侵犯后，正常的生理性防御都会发生纤维化。这种纤维化不仅在胃内会发生，当指尖被刀划伤后，结痂的下方会形成肉芽，牵引周边组织并逐渐变硬形成瘢痕，这也是纤维化。

由胃底腺分泌的酸性消化液所致的消化性溃疡是胃溃疡形成的主要原因。

胃溃疡多见于男性。造成溃疡的两大主要原因为幽门螺杆菌(H.pylor)感染和以 NSAIDs(含阿司匹林)为代表的药物作用。

以前胃溃疡大部分是由H.pylori感染所致，近年来随着H.pylori感染率的降低及除菌治疗的普及，H.pylori相关性溃疡有所减少。尽管如此，目前仍有半数溃疡由 H.pylori 引起。

大多数 H.pylori 相关性溃疡发生于内镜下萎缩边界附近或萎缩区域内，且好发于胃角小弯侧和胃体上部后壁。

即使成功除菌，也有3%的胃溃疡有复发风险。另外，除菌后也有约1%的人在随访中 H.pylori会再次复阳，此时需要考虑幽门螺杆菌的再燃或再次感染。

内镜所见及诊断技巧

·良性消化性溃疡按活动期(A1、A2)、愈合期(H1、Hz)、瘢痕期(S1、Sz)这一临床过程演变，复发时又从瘢痕期返回活动期，故呈现一种“良性周期”(a ~ f)。在日常内镜诊疗中，多采用崎田·三轮分类对良性溃疡进行内镜下分期。

良恶性溃疡的鉴别诊断，需要对溃疡的部位和形态(凹陷，边界，周边)进行仔细观察。多数良性溃疡发生于萎缩边界附近或萎缩区域内。形态上，良性溃疡的凹陷底部平滑，边界规则整齐，再生黏膜也均匀分布。而恶性溃疡的边界不规整，可有典型的蚕食像，凹陷内部凹凸不平。溃疡边缘的再生黏膜也呈不均一分布。

溃疡急性期周围组织水肿明显时，仅凭肉眼难以鉴别良恶性，因而待到溃疡瘢痕化后再行确认就显得尤为重要。有时不得不借助活检来除外恶性疾病。在应用 PPI、除菌等治疗良性溃疡的手段后，溃疡仍然复发或恶化时，也需要考虑一些其他的良性疾病(如嗜酸性粒细胞性胃炎、巨细胞病毒感染、胃梅毒、胃结核、胃结节病，胶原性胃炎等)。

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溃疡的自然愈合时间平均需要8周时间，目前通过各种药物已经可以把这个时间变短。溃疡在A1阶段，黏膜下层的纤维化很少，没有皱襞纠集，从A2阶段开始，边缘出院再生上皮和水肿等变化，黏膜下层开始纤维化，皱襞也开始趋于集中，到了愈合期，皱襞纠集变得明显，水肿等变化仍有残留，而到了瘢痕期，溃疡底完全封闭，水肿等变化完全消失，变成了红色瘢痕或者白色瘢痕。

大井田认为良性溃疡粘膜愈合是按照栅栏状-纺锤状-结节状的顺序进行的，如下图。如果和这个愈合过程产生了矛盾，比如有的区域似乎是从腺管开口处形成，并且这个部位的MV和MS不规整时，就应该高度怀疑恶性病变并且活检。

以上来自上消化道内镜诊断图谱和上消化道内镜诊断秘籍。