良心多图，一文网罗CRRT枸橼酸钠血滤置换液临床操作方案

前言

急性肾损伤（AKI） 是急危重症常见的并发症，连续性肾脏替代治疗（CRRT）通常用于为有急性肾损伤的重症患者提供肾脏支持，特别是血流动力学不稳定的患者。CRRT 涉及许多参数的设定，比如治疗模式、抗凝剂和置换液等。

置换液的碱基成分主要包括碳酸氢盐、乳酸盐、枸橼酸盐。临床实践多选用以碳酸氢盐为碱基的置换液，以枸橼酸盐为主要碱基成分的置换液业已得到广泛应用，其兼具抗凝+置换功能，现阶段国内临床应用经验较少，本文主要分享各临床研究中枸橼酸钠血滤置换液（枸橼酸根浓度18mmol/L）在 CVVH 和 CVVHDF 治疗模式下的操作方案以及抗凝效果、安全性等，供各位老师参考。

枸橼酸钠血滤置换液在 CVVH 治疗模式下的操作方案

方案一 比利时单中心前瞻性研究（Prismocitrate前稀释+Prismocal B22后稀释）^[1-2]

该方案的抗凝效果和代谢结局：在 59名使用 CRRT的成人患者中评估两种不同枸橼酸钠血滤置换液对酸碱状态的影响。第一组接受 Prismocitrate 10/2（PC10/2：枸橼酸钠12mmol /L）治疗。第二组接受 Prismocitrate 18/0（PC18：枸橼酸钠18mmol /L）治疗。在相似的枸橼酸钠流量下，两组患者基线时存在的代谢性酸中毒在 PC18 患者中明显减弱（中位 pH 值 7.42 vs 7.28；p = 0.0001），Prismocitrate 18/0组滤器寿命更长。

方案二 意大利单中心回顾性研究（Prismocitrate前稀释+Phoxilium后稀释） ^[3]

该方案的抗凝效果和代谢结局：采用了基于枸橼酸钠血滤置换液（18 mmol/L）的CVVH 方案，配合使用含磷置换液（HCO3^- 30 mmol/L，磷酸盐1.2mmol/L），以预防低磷血症发生。枸橼酸钠血滤置换液方案提供了足够的滤器寿命保证（46.8 ± 30.3 h），酸碱状态得到充分维持，无需对 RCA-CVVH 参数进行额外干预调整，也没有枸橼酸累积的间接迹象。由于采用了含磷酸盐的置换液，大多数患者都避免了 CRRT 引起的低磷血症，最大限度地减少了磷酸盐的补充需求。

方案三 奥地利单中心回顾性研究（Regiocit前稀释+Biphozyl后稀释） ^[4]

该方案的抗凝效果和代谢结局：在此期间接受枸橼酸钠血滤置换液抗凝的 153 名患者中，有 45 名患者后稀释置换液从 Phoxilium 换成 Biphozyl。将置换液从 Phoxilium 换成 Biphozyl后，血清 HCO3- 浓度在 24 小时内从 27.7 mmol/L（IQR 26.9~28.9）下降到 25.8 mmol/L（IQR 24.6~27.7）（p < 0.001）。碱剩余在 24 小时内从 4 mmol /L（IQR 3.1~5.1）下降到 1.8 mmol /L（IQR 0.2~3.4）（P < 0.001），HCO3^-浓度从 24 小时起保持稳定。这项回顾性研究表明， CVVH使用枸橼酸钠血滤置换液期间出现代谢性碱中毒的患者，使用低碱基置换液可减少外部 HCO3^- 负荷，并可持续纠正体内的 HCO3^-浓度。

方案四 法国单中心回顾性研究（Prismocitrate前稀释+Phoxilium后稀释）^[5]

该方案的抗凝效果和代谢结局：对 7 名年龄在 3~15 岁（极端值 15~66 公斤）的重症儿童进行了枸橼酸钠血滤置换液抗凝CRRT（330 小时）。疾病类别包括脓毒症伴多器官功能障碍（n = 2）和溶血性尿毒症综合征（n = 5）。患儿体外回路和体内循环钙离子浓度保持稳定且在安全范围之内，未有因代谢不良反应导致治疗中断事件发生，表明枸橼酸钠血滤置换液可用于体重大于15公斤的儿童，安全、有效且方便。

枸橼酸钠血滤置换液在 CVVHDF 治疗模式下的操作方案

方案一 新加坡单中心前瞻性研究（Prismocitrate前稀释+透析液） ^[6]

该方案的抗凝效果和代谢结局：这项前瞻性观察研究纳入 154 名成年患者，比较两种 RCA-CRRT 方案。RCA 方案 1 使用 3.0 mmol/L 的初始枸橼酸钠剂量，而方案 2 以 2.5 mmol/L 开始。共进行了 200 次 RCA-CRRT，两组的回路凝血率相似（方案 1：9.9%；方案 2：9.2%；P = 0.881）。在方案 2 中，回路 iCa 水平达标的可能性是方案 1 的 2.42 倍（P = 0.003）。方案 1 的阴离子间隙较宽，这表明随着枸橼酸钠暴露的增加，枸橼酸有累积的倾向。初始枸橼酸剂量较低的 RCA 方案中枸橼酸钠相关的并发症较少，疗效未减。

方案二 意大利单中心回顾性研究（Prismocitrate前稀释+Phoxilium后稀释+Phoxilium透析液）^[7]

该方案的抗凝效果和代谢结局：该研究比较了12 mmol/L 枸橼酸钠CVVH 方案（方案 A）和18 mmol/L CVVHDF 方案（方案 B），后者配合使用含磷酸盐的置换液（P 1.2 mmol/L）。结果发现两种方案回路寿命相当（51.8 ± 36.5 vs 53 ± 32.6 小时）。没有观察到需要调整 RCA-CRRT 设置的代谢性碱中毒发生。所有 A 组患者都需要补充磷酸盐（3.4±2.4g/ 天），B 组只有 30% 的患者需要补充磷酸盐（0.5±1.5g/ 天）。A 组和 B 组分别有 75% 和 30% 的患者出现低磷血症。

方案三 西班牙单中心前瞻性研究（Prismocitrate前稀释+ Prismasol 4后稀释+Prism0cal透析液）^[8]

该方案的抗凝效果和代谢结局：2016 年 10 月至 2017 年 10 月期间共有 90 名患者被纳入研究。结果显示，滤器寿命的中位数为 60.45 小时。93.51% 的患者滤器后离子钙水平达标。没有明显的副作用或有与使用枸橼酸钠血滤置换液相关的并发症发生。枸橼酸钠血滤置换液方案与过去使用的肝素相比更有效。

方案四 瑞士单中心随机对照研究（Prismocitrate前稀释+ Prismasol后稀释+Prismasol B22透析液）^[9]

该方案的抗凝效果和代谢结局：研究纳入 103名需要 CRRT 的 AKI 患者。患者被随机分配至使用枸橼酸钠血滤置换液或肝素抗凝治疗。枸橼酸钠血滤置换液组和肝素组的每日有效治疗剂量分别为 29±3 和 27±5 ml/kg/h（P = 0.005）。枸橼酸钠血滤置换液组滤器寿命为 49±29 小时，而肝素组为 28±23 小时（P = 0.004）。电解质和酸碱紊乱在接受枸橼酸钠置换液治疗的CRRT患者中并不常见，而且是暂时性的。研究结果显示枸橼酸钠置换液在治疗达成剂量和滤器寿命方面优于肝素类抗凝治疗，是一种安全可行的方案。

方案五 意大利单中心回顾性研究（Prismocitrate前稀释+Phoxilium后稀释+Phoxilium透析液）^[10]

该方案的抗凝效果和代谢结局：该研究旨在评估CRRT含磷酸盐置换液在预防 CRRT 相关低磷血症方面的功效和安全性。将 18 mmol/L 枸橼酸钠血滤置换液与含磷酸盐（1.2 mmol/L）置换液配合使用，评估低磷血症的发生率和对肠外磷补充的需求。结果显示75 名患者中平均滤器寿命为 53.9±33.6 小时。无论基线水平如何，在整个治疗过程中，患者磷酸盐水平被逐渐纠正并维持在一个狭窄的正常范围内（72 小时后：1.14±0.25mmol/L），使用含磷酸盐置换液能使大多数患者的血磷维持在正常水平。

小结

由于枸橼酸钠血滤血滤置换液兼具抗凝+置换液作用，其需要在对流模式前稀释使用，上述研究中存在一个结局趋势，无论CVVH模式还是CVVHDF模式，前稀释使用枸橼酸钠血滤置换液（18mmol/L），后稀释配合使用低碱基置换液时，此类方案可以有效减少临床枸橼酸抗凝的代谢不良反应，且滤器寿命也可以得到充分保证，若后置换液在同时含磷情况下，患者低磷血症的发生及补磷概率也会大大降低。由于患者临床状态、当地临床实践及经验上的差异，以上 RCA-CRRT 操作方案仅可用作临床处方时参考，建议根据患者个体状况和治疗目标，并结合置换液和透析液的使用说明，进行综合判断评估，制定个体化的CRRT液体治疗方案。

参考文献：

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[7]Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, et al. Continuous venovenous hemodiafiltration with a low citrate dose regional anticoagulation protocol and a phosphate-containing solution: Effects on acid-base status and phosphate supplementation needs. BMC Nephrol. 2013;14(1):1-12. doi:10.1186/1471-2369-14-232

[8]Daga-Ruiz D, Pérez-Vacas J, Segura-González F, et al. Regional Citrate Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Therapies. International Journal of Critical Care and Emergency Medicine. 2018;4(2). doi:10.23937/2474-3674/1510054

[9]Stucker F, Ponte B, Tataw J, et al. Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy: A randomized controlled trial. Crit Care. 2015;19(1):1-9. doi:10.1186/s13054-015-0822-z

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