五月肱成录 开放性粉碎性骨折 清创外固定 减少内固定存留 伤口延期缝合

病例信息

姓名：Ry

性别：男

年龄：33

住院时间：2023-11-23 18:46

出院时间：2023-12-11

住院天数：18天

入院原因

右肩部开放性撕裂伤

右肱骨近端开放性粉碎性骨折

右肩胛骨骨折

失血性休克

病史

外伤史：患者1小时前因重物砸伤导致右肩部疼痛、流血、活动受限。

既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、伤寒、心脏病史。预防接种史不详。无食物、药物过敏史。无疫区旅行史或往返疫区人员接触史。

社会史：无烟酒嗜好。

体格检查

神志：清醒，面色：苍白。体温：37.1℃

脉搏：84次/分 ，呼吸：18次/分，血压：114/73mmHg，颈部：柔软，气管居中

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢：双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出

专科情况：右肩：肿胀，约12x8cm伤口，伤口污浊，活动性渗血，软组织撕裂并缺损，肱骨外露，压痛、叩击痛，可及骨擦音、骨擦感，活动受限

右肘关节：活动受限

患肢：前臂感觉麻木，末梢血运差，肢体冰冷

辅助检查

2023-11-23 CT 检查：

  肋骨未见明显错位性骨折

  心肺未见明显异常

  右侧胸壁软组织内积气

  右肱骨近端粉碎性骨折

  右肩胛骨骨折

  右肩关节软组织内积气

2023-11-23 血常规：

 WBC 9.87×10^9/L

 NEUT% 75.40%

 LYMP% 16.70%

  NEUT 7.44×10^9/L

  MONO 0.62×10^9/L

  RBC 3.40×10^12/LHGB

  101.00g/L

  HCT 30.9%

  0型 阳性(+)

2023-11-23 凝血功能：

  PT-INR 1.18

  FIB 1.9g/L

2023-11-23 生化检查：

  TP 57.7g/L

  ALB 37.3g/L

  Apo-B 0.55g/L

2023-11-24 右肩关节正位、右肱骨正位、胸部正位 X 线检查：

 右肱骨近端粉碎性骨折并软组织损伤积气

  考虑右肩胛骨线形骨折

  心肺膈未见明显异常

仅专业人士可见

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手术时间：2023年11月23日22:10至2023年11月24日01:10

麻醉方式：全身麻醉（气管插管）

手术名称：右肱骨近端开放性粉碎性骨折清创与内外固定手术 耾动脉损伤修复

术中所见：

 右上臂上段前侧发现一个12cm*8cm的不规则伤口，创缘不规则，严重污染，伴有活动性出血。上臂中段至腋窝区域皮肤撕脱，部分皮肤缺失。

  头静脉断裂并回缩，肌皮神经完全断裂，回缩4cm，缺损明显。腋动脉及伴行静脉、臂丛神经遭受约4cm的挫伤，神经外膜撕裂，但连续性保持完整。肱动脉发现1cm的纵行破裂，胸大肌在肱骨的附着点部分撕脱，三角肌前缘肌腹及肱三头肌部分撕裂，肱二头肌长头和短头肌腹完全撕裂；肱骨近端呈现粉碎性骨折，骨折端外露。

手术过程：

 彻底清创并去除伤口内的污染组织，使用双氧水和生理盐水反复冲洗，随后用电动脉冲冲洗器清洁创面，器械消毒后，覆盖两层无菌单。

 对上臂近端进行清创，使用消融电极电凝止血，用血管夹固定腋动脉、伴行静脉和头静脉。

  通过间接复位技术处理肱骨远端骨折块，使用2根3.2mm*70mm的可吸收螺钉固定。复位骨折端，透视确认复位良好。在上臂外侧骨折端两侧，先穿刺针定位，然后在骨折近端和远端分别打入2枚和3枚5*120*30平行Schanz钉，用2根碳纤维棒连接，手动调整内外、前后侧移位及矫正成角畸形。透视确认骨折复位满意，紧固针管夹。内外固定物长度适中，位置理想。

  显微镜下清创并修复破裂的肱动脉，用肝素钠冲洗管腔，确认管腔光滑后，用9-0血管线进行缝合修复。肌皮神经残端修整后，因4cm的缺损，采用去细胞同种异体神经材料进行移植修复。9-0血管线修复吻合神经外膜，套入神经鞘管预防术后神经瘤形成，促进神经愈合。使用可吸收线重建胸大肌止点，缝合修复肱二头肌长头和短头、三角肌前缘肌腹、肱三头肌部分撕裂肌腹，并用肌腱防粘连膜覆盖缝合，防止粘连。

  伤口创面安装封闭式负压冲洗吸引装置（VSD），裁剪合适大小覆盖，未缝合皮肤，伤口包扎。

2023-11-24 右肱骨正侧位 X 线检查：

术后病程记录

右肱骨近端开放性粉碎性骨折

术后情况：

患者生命体征平稳，已转入ICU继续观察治疗。

三、术后处理：

1. 严格按医嘱应用抗生素预防感染。

2. 加强伤口VSD管理，保持引流通畅。

3. 定期复查X线片，观察骨折愈合情况。

4. 二期清创，伤口无感染后缝合皮肤。

术后观察：

右上臂上段前侧原伤口处，创缘整洁，无活动性出血，无明显感染迹象。

术后疼痛可控，无明显肿胀，肘部屈曲约80度，外固定良好。手部活动正常，无麻木，桡动脉搏动正常。

术后治疗计划

1. 继续在ICU进行观察，密切监控生命体征。

2. 持续抗生素治疗，预防感染。

3. 伤口护理，保持清洁干燥，定期换药。

4. 定期复查X线片，评估骨折愈合情况。

5. 开始进行适度的功能锻炼，促进肌肉和神经功能恢复。

患者伤口清洁，无渗出物，于第一次手术后七天进行上臂皮肤裂伤二次清创，缝合

手术时间：2023年11月30日

术前诊断：右肩部撕裂伤，右上臂血管、神经、肌腱损伤，右肱骨近端粉碎性骨折，右肩胛骨骨折，贫血。

手术名称：右肱骨近端开放性粉碎性骨折二次清创缝合+植骨术+伤口负压引流术。

手术时间：2023年11月30日 11:00至13:30

手术过程：

1. 患者麻醉后，取平卧位进行手术。术区用0.5%碘伏液进行消毒。

2. 在右上臂约12x8cm伤口，切除伤口内污染组织，用双氧水、生理盐水清洗伤口，用电动脉冲冲洗器冲洗创面，再次清洗伤口后，在肱骨骨折处置入异体骨，逐层缝合至皮下，缝合皮肤。

3. 伤口创面使用封闭式负压冲洗吸引装置，缝合皮肤，包扎伤口，肘部固定于约80度的屈曲状态。

术后伤口愈合好，按期拆线，并逐渐功能锻炼

术后四月骨折基本愈合，由于患者系开放性骨折，故继续外固定架固定一月。

伤后五月，肱骨骨折愈合，功能理想

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伤后五月 骨折愈合 功能理想 。

问题讨论

可以拆除外架吗