溺水急救指南2024版〰️✔️💁🏻‍♂️

摘要

野外医学会召集了一个小组，审查支持院外和紧急救治机构溺水紧急管理实践的现有证据。回顾了有关定义和术语、流行病学、救援、复苏、急性临床管理、处置和溺水预防的文献。该小组根据美国胸科医师学会的标准对支持实践的现有证据进行分级，然后根据该证据提出建议。当缺乏已发表的证据时，建议是基于专家组的集体临床经验和判断。这是对 2016 年发布并于2019年更新的原始实践指南的第二次更新。

引言

全球每年约有 236,000 人死于溺水，尽管这一数字被认为低估了真实数字。1溺水对年轻人的影响尤其严重，可能对患者、家庭和社会产生深远的个人、情感和经济后果。这些实践指南的目标是通过改进治疗和预防来减轻溺水负担。我们提出公认的溺水术语，作为对院外和紧急医疗机构中溺水患者的紧急救治文献的回顾和评估的一部分，特别关注野外环境。作者依靠野外和急救医学从业者小组的经验和知识，在证据很少或不确定的情况下提出建议。这是这些指南的第二次更新。原指南于 2016 年发布，并于 2019 年首次更新。

方法

此更新的作者审查了原始文档的每个部分，以确定更新的相关性和需要。 2018 年至 2022 年期间发表的文章是通过 PubMed、MEDLINE 和 Google Scholar 使用适合每个主题的关键字搜索来识别的。对随机对照试验、观察性研究、病例系列和评论文章进行了审查和证据评估。无法获得全文的摘要被排除在外。如果没有发现相关研究，建议将基于专家组的临床经验和判断。建议使用更新的 2018 年美国胸科医师学会分类方案进行分级，该方案与 2023 年开始的所有其他野外医学会临床实践指南一致。

术语

根据 2002 年世界溺水大会的定义，溺水的标准定义是“由于浸没或浸入液体而导致呼吸障碍的过程”。受报告心脏骤停数据的乌特斯坦风格的启发，标准定义仅允许溺水后出现3种结果：非致命性溺水（有或没有发病）和致命性溺水。该定义基于这样的理解：“当人的气道低于液体表面或水溅到脸上时，就会发生呼吸障碍。”然而，在此定义中同时包含淹没和浸入可能会导致与专门与冷水浸泡相关的大量生存和救援工作产生混淆，这些工作更多地关注体温过低而不是溺水。出于这些指南的目的（可能包括冷水条件），有必要进一步区分。“浸没”（Immersion）是指气道高于水面的情况，而“浸入”（submersion）是指气道在水下的情况。因此，浸没冷水中可能会导致体温过低（并且只有在通过溅水有足够的气道暴露的情况下才会溺水），并且在任何水温下浸没都可能导致溺水。以下修饰词不应与溺水相关：近溺水、湿溺水、干性溺水、主动溺水、被动溺水、咸水溺水、淡水溺水或二次溺水。与人类溺水病理生理学相关的足够数据表明，这些修饰因素都无效，因为最终的共同途径是低氧血症和最终心脏骤停，而且它们的定义含糊不清，有时甚至错误地与任何类型的溺水联系起来。通过理解和使用溺水的标准定义并避免使用不正确的术语，医生、数据收集实体、研究人员和政策制定者之间的沟通变得更加一致。准确的沟通可以更好地反映溺水的真实发生率、患病率和后遗症，并应改善临床对话和管理，并促进公众对溺水及其管理的正确理解——对于这种通常必须由旁观者管理的情况至关重要。

流行病学

全球溺水风险最高的年龄组是 1-4 岁的儿童，主要是由于无意落入水中；下一个最高风险群体是自然水体中的青少年和年轻人。在美国，2005年至2014年期间，平均每年有4012人溺水死亡，另外还有658人因划船而死亡。2021 年，其中 81% 是溺水造成的。尽管溺水发生率随着时间的推移逐渐下降，但溺水仍然是 1-4 岁儿童伤害相关死亡的主要原因。世界上90%以上的溺水死亡发生在低收入和中等收入国家，这些国家的报告系统不发达，并且大大低估了真实发生的情况。在低收入和中等收入国家，天然水源往往无处不在且缺乏进入壁垒。它们用于运输、清洁、食物和水化。根据世界卫生组织和疾病控制与预防中心对溺水统计数据的分类，这些数字不包括他杀、自杀以及交通、洪水、风暴和其他自然灾害造成的死亡。2010年，美国有12,900人因溺水而到急诊室就诊，其中20%的患者入院治疗。与工作日相比，周末发生溺水死亡的可能性高出 48%。53% 的男性和 26% 的女性溺水死亡发生在自然水体中。

高收入国家的溺水负担并未得到充分报告，因为大多数研究仅涉及致命溺水问题。在美国，2011 年至 2022 年间，估计每年平均有 8061 人次因非致命溺水而去急诊室就诊。在国际上，非致命溺水的负担更难以估计，因为许多患者可能不会到通常进行数据收集的紧急医疗系统或医院就诊。在孟加拉国，一项基于人口的大型研究显示，致命和非致命溺水率分别为每 100,000 人 15.8 例和每 100,000 人 318.4 例，而美国为每 100,000 人 1.17 例和每 100,000 人 10 例。非致命溺水的危险因素与致命溺水相似。

救助溺水病人

到达患者身边

在救援行动中，救援人员的安全至关重要；在水生环境中，需要特定的技能、训练和身体能力。水生环境的物理特征千差万别，从水池到湖泊、河流、海洋、湍急的河水、冰场景等，每种环境都需要不同的设备和技术救援培训。很少有研究客观地衡量水中救援技术的有效性。关于这个主题的许多文献都是基于作者或组织权威的经验和政策。未经训练的人员在尝试进行水中救援时发生致命和非致命溺水的情况非常普遍，一项研究报告仅在土耳其，三年内就有 114 名救援人员死亡。导致最初的溺水者的危险水况经常持续存在，并使善意的救援者面临成为另一名溺水患者的风险。未经训练的人员应在不进入危险条件的情况下尝试用桨或树枝伸向溺水患者；投掷绳子、浮标、冷却器或任何漂浮物体；或为患者划船、独木舟或桨板。经过培训的救援人员应根据其培训水平、专业知识、设备和舒适程度进行操作。只有接受过在危险环境中操作的特定培训的人员才能尝试进入水中进行救援。关于不同水上安全装置（例如救生管、救生罐、投掷袋、救生圈）的有效性的研究很少，但已经证明，正确有效地使用这些装置需要结合其功能的基本知识。通过定期练习。

推荐：我们建议未受过正规水上救援训练的人员尝试从安全位置进行救援，方法是伸手抓住溺水者、向其扔绳子或漂浮物或划船。接受过正规水上救援训练的人员应当根据其训练水平并配备个人防护和安全装备进行水中救援。没有足够的证据来推荐特定的救援设备。如果有专门的救援设备，参与者应熟悉该设备的位置和用途，并应指派经过适当培训的指定救援人员在水上救援时使用该设备。强烈推荐，低质量证据。

水下车辆中的患者

水下车辆被困和溺水造成的死亡通常不被归类为溺水死亡，这使得准确追踪此类溺水的流行病学的尝试变得混乱。研究表明，10% 的溺水死亡可能是由于被淹没的车辆困住造成的，特别是在灾害期间，而在内陆洪水的情况下，多达 10% 的机动车碰撞事故导致溺水死亡。有一小部分关于车辆浸没主题的医疗和救援文献。对教育和公共服务信息的正式审查确定了“[水下车辆溺水]高死亡率的三个可能的重要原因：1）“当局”对车辆下沉特征的描述不充分；2）经常提供矛盾和不充分的建议；3）公众对如何逃生的认识较差。”一些消息来源在没有证据支持的情况下推荐了有问题的逃跑做法。这些做法包括让乘客舱充满水以便更容易开门、等到车辆沉入水底以保持方向、依靠踢出挡风玻璃或在车辆后打开车门等。已经完全下沉，依靠呼吸乘客舱内滞留的空气。在一项正式调查中，超过一半的公众认为，当被困在水下车辆中时，留在车内是最安全的选择。这个建议经常出现在大众媒体上。从不同地点和季节进行的 35 次车辆浸没中得出的研究数据表明，这一建议是错误的。从水下车辆逃生的最佳时间是在初始漂浮阶段，最好是在入水后最初 30 秒-2分钟内，此时大多数车辆仍部分浮在水面上。已经开发出一种使用首字母缩略词 SWOC 的流程，用于建议那些被困在水中的人如何排序逃生行动。SWOC 流程建议在使用手机之前执行以下操作顺序：解下安全带、打开车窗、立即出去、儿童优先。现有研究指出，如果快速开启，电动车窗应该可以工作；如有必要，应在水位上升到足以冲击车窗之前将其打破；儿童应该从年龄最大的到最小的、在成人之前得到帮助。按从大到小的顺序疏散的理由是，年龄较大的儿童更有可能按照指示离开车辆并抓住或迅速被帮助离开车辆，从而使成人能够专注于其他儿童。如果先从最小的孩子开始，如果成人必须在抱着婴儿时帮助其他孩子，则很可能无法帮助其他孩子。如果车辆在流动的水中，建议打开车天窗以便出口，只有当水位低于车窗的水平时才可以这样做。其背后的理由是，如果试图从下层窗口退出，就会增加被强水流冲走的可能性。因此，从车天窗出去会增加伤者爬上车顶等待救援的机会。2008 年，美国专有的院外紧急医疗调度系统 Priority Dispatch 在其标准化方案中添加了一个附录，指示紧急医疗调度人员不要坚持为水下车辆中的呼叫者定位。相反，它建议呼叫者在车辆被淹没时立即离开车辆，然后使用宝贵的时间确定位置并使用 SWOC 方案。2010 年，国际紧急调度学院 (IAED) 开始修订其沉没车辆方案；2013年，他们批准了一项新方案，将调度员的优先事项从确定位置转变为首先指导伤者如何在车辆下沉之前自救和逃离。2013 年制定了一项附加方案，以解决洪水中溺水的患者群体问题。这里的差异包括在洪水中对不漂浮的车辆的生存益处（与对漂浮在更深的水中的车辆的生存益处相比）、使用门的可能性，以及在离开水中后爬上车顶而不是进入水中的具体建议。

推荐。我们建议在初始漂浮阶段，进入水中后立即逃离水下车辆。如果车辆仍然漂浮，我们建议人们爬出并留在车辆顶部。如果车辆正在下沉，他们应该在离开车辆后远离车辆并走向安全地带。强烈推荐，中等质量证据。

水中复苏

溺水病人的主要生理损伤是脑缺氧。其快速逆转是溺水复苏的首要目标。就本指南而言，水中复苏 (IWR) 被定义为尝试为仍在水中的溺水患者提供通气。这不适用于胸外按压。当伤者和救援者在水中时，不可能进行足够的胸部按压，因此不应尝试。IWR 的成功使用于 1976 年首次被描述，并于 1980 年报告了基于模型的可行性研究；然而，第一项显示患者积极结果的临床研究直到 2004 年才发表。

IWR 的现有结果数据基于对巴西救生员救援的单一回顾性分析，显示接受 IWR 的患者的生存率和神经系统结果显著改善。这些救援是由训练有素的专业救生员在海洋环境中进行的。救生员经常将病人拖到破浪之外，并在等待直升机接载时进行口对口通气。随后的研究（主要使用人体模型）评估了在受控水生环境中执行此任务的难易程度，发现 IWR 增加了整体救援时间、主观救援难度、浸没次数和吸水量。一项比较救生员与非专业救援人员在使用 IWR 时的研究发现，救生员的救援时间有所缩短，并且估计的肺部误吸量有所减少。进行的范围界定审查显示证据有限，但国际复苏联络委员会即将提出正式建议。当经过培训的救援人员确定救援人员的安全、可用设备以及距岸的距离足以保证使用 IWR 时，可以考虑使用 IWR，但救援人员应保持自身安全并随时停止。

同样，没有研究直接测量在船上进行心肺复苏时患者的结果，但有大量研究表明这是可行的。我们建议，如果救援人员足够安全，可以在移动的船上进行带或不带胸部按压的心肺复苏。救援人员的安全和传染病的预防至关重要，因此 IWR 期间应考虑使用屏障装置。可以使用经食品和药物管理局批准的 IWR 专用设备，该设备使用自净化机械单向阀，而不是标准 CPR 面罩上的纸质阀。

推荐：我们建议仅由受过充分培训、具备能力和设备的救援人员考虑 IWR，以便在水生环境中安全有效地执行该技能。水生条件必须足够安全，以便救援人员执行 IWR，并且从水中的救援点必须足够远，以保证尝试完成这项技术上困难的任务。如果情况太危险而无法安全执行任务，则会指示快速救援，而不会延迟 IWR。我们建议不要尝试在水中进行胸外按压；应尽快安全地救出所有没有脉搏的溺水患者，以便尽早开始有效的胸外按压和通气。强烈推荐，低质量证据。

初步复苏

心肺复苏和气道优先顺序

由于低氧血症在溺水的病理生理学中起着核心作用，因此最初的复苏应侧重于建立和维持呼吸道通畅并提供最高浓度的氧气，其中可能包括正压通气。心肺复苏 (CPR) 流程的最新更新（特别是针对非专业救援人员）包括仅按压心肺复苏 (CPR) 的建议以及在气道操作之前优先按压按压的建议。仅按压心肺复苏可能对溺水复苏几乎没有任何帮助，其使用应仅限于未接受过提供全面（人工呼吸和按压）心肺复苏培训的旁观者。婴儿和儿童的旁观者心肺复苏包括按压和通气，无论先开始哪一个。专业救援人员心肺复苏应在开始胸外按压之前强调气道和正压通气呼吸的优先顺序。如果在初始复苏时忽视气道，持续的低氧血症会导致生存率下降和神经系统结果恶化。不正确的人工呼吸可能会延误救治并导致胃胀气和肺误吸。对于未经培训、无法和/或愿意进行人工呼吸的人员，仅按压心肺复苏仍然是推荐的复苏方法。所有可能对溺水者做出反应的人（例如父母、旅行领队、救生员）都应参加心肺复苏课程，其中包括正确使用胸外按压和人工呼吸的培训。

推荐：向大脑供氧对于溺水患者成功复苏至关重要。我们建议在初始复苏时优先考虑建立气道和提供氧气。对于心脏骤停的患者，除了使用传统的气道呼吸循环模式进行胸外按压外，我们还建议进行正压通气。如果有高级气道可用且放置正确，则在进行连续按压的同时，以指定的时间间隔（每 6-8秒）进行呼吸。对于没有接受过人工呼吸训练的行外人，我们建议仅进行按压心肺复苏，而不是不进行干预。强烈推荐，低质量证据。

氧合

很少有大规模研究评估不同气道辅助设备对溺水患者的复苏作用。尽管理想的人工呼吸包括补充氧气和正压输送装置，但如果无法补充氧气，任何数量的氧气输送（例如，口对口、袋阀面罩 [BVM] 与环境空气）都比没有好。对声门上气道的人体模型研究表明，救生员可以成功插入它们，但有人担心这并不能复制现实世界的使用情况。另外一个问题是，由于溺水引起的肺水肿，某些声门上气道装置可能因泄漏压力而导致氧合性能不佳。如果声门上气道未能实现足够的胸部上升，则应使用 BVM 或其他方法为患者供氧和通气。BVM 的使用是一项复杂的任务，即使经过定期培训也很难正确执行。只有当 BVM 是基于能力的培训计划（定期进行再培训和设备维护）的一部分时，那些有义务采取行动的人才应使用 BVM。否则，应考虑口对口或口对面罩。

推荐：对溺水患者进行复苏时，我们建议最初以可用的最高浓度输送氧气。对于呼吸窘迫或呼吸骤停的患者，我们建议采用正压通气而非被动通气。如果有多种方式可用，则应使用最有效地输送最高浓度氧气的方法。如果某种方式或设备失败，我们建议尝试 BVM 或口对口通气。强烈推荐，低质量证据

自动体外除颤器

虽然脑缺氧是溺水患者发病的主要原因，但长期低氧血症也可能发生缺氧性心肌损伤。通常，溺水患者最初会出现窦性心动过速，然后出现心动过缓、无脉性电活动，然后由于事件的缺氧性质而出现心搏停止。在溺水患者中，心室颤动 (VF) 很少见，发生率不到 10%；因此，不应在尝试使用自动体外除颤器 (AED) 时延迟通过通气和按压来逆转低氧血症。一旦建立复苏，考虑到心室颤动可能是溺水的原因或结果，尽早使用 AED 可能是有益的。对于溺水患者，如果全身心肌缺氧持续存在，如果没有伴随的氧合和通气，除颤的尝试可能会失败。实验动物模型表明，只要将 AED 电极片牢固地放置在患者胸部并且施救者不与患者直接接触，在潮湿环境中使用 AED 就不会增加患者或施救者的风险。AED 已经过测试并指出可以正确检测模拟心律失常并可在移动的船上提供电击。

推荐：溺水时出现可电击节律的情况很少见，因此我们建议不要在溺水复苏的最初几分钟内使用 AED，以防止干扰氧合和通气。如果条件允许且资源允许，在解决氧合和通气问题后，应在溺水患者复苏期间使用 AED。在潮湿环境中不禁止使用 AED。强烈推荐，高质量证据。

腹部冲击

溺水是指水阻塞气道，造成脑缺氧；在某些情况下，少量的水会被吸入肺部。这可能导致肺不张、直接细胞损伤和肺水肿。即使在失去知觉后，也可能会反射性地将水从下咽吞入胃中。亨利·海姆利希医生主张在溺水患者的初始治疗中使用腹部冲击，声称必须首先清除气道中的吸入水，以实现适当的通气。自他最初报告以来的 30 年里，人们对这一建议提出了担忧，从而导致了医学研究所的报告和美国红十字会的系统文献综述。所有这些调查均未能确定质量数据来支持在提供通气之前使用海姆立克急救法。在初始复苏期间使用它会延迟通气并延长低氧血症的时间。在溺水复苏中，上呼吸道经常被水或呕吐物堵塞，应通过标准吸引技术而不是腹部推力来清除。如果溺水是由于食物或固体物体噎住，或者气道被妨碍通气的固体物体堵塞，则适用清除气道异物阻塞的标准指南，其中可能包括腹部推力/背部打击，如果如果意识不清，则进行胸部按压。

推荐：由于可能导致通气延迟、无法清除气道中的液体以及呕吐加重，因此不建议采用腹部冲击（海姆立克急救法）对溺水患者进行复苏。强烈推荐，中等质量证据。

颈椎注意事项

最近院前医学领域的讨论和研究对曾经被称为常规脊柱固定的实用性、安全性和临床益处提出了质疑。针对严峻环境的该主题的最新发表的评论是《野外医学会脊髓保护临床实践指南：2019 年更新》。我们建议审查更新后的指南，以获取有关该程序实用性的当前证据。

对溺水患者的回顾性研究发现，颈椎损伤的发生率较低（0.5%至5%），并且大多数损伤与高处跳水有关。对于没有明显外伤迹象或已知跌倒或跳水事件的患者，脊柱受伤的风险较低。最近的另一项研究进一步表明，没有病史表明轴向脊柱负荷的患者发生颈椎损伤的风险极低。对于没有这种特定创伤机制的患者，集中于限制脊柱运动的治疗策略可能会分散救援人员对氧合和通气的关键作用的注意力。

推荐：我们建议在制定或审查机构方案时查阅最新的野外医学会实践指南，了解有关可能的脊柱损伤的现场治疗的内容。表现出脊柱损伤证据（例如局灶性神经功能缺损）、有高风险活动史或表现出精神状态改变的溺水患者被认为脊柱损伤的风险较高。该人群的治疗注意事项应根据最新版本的野外医学会脊髓保护临床实践指南进行。强烈推荐，低质量证据。

低温

水在大约 33°C (91°F) 时呈热中性。由于大多数患者在温度低于此温度的水中溺水，因此伴有体温过低的情况并不少见。溺水的主要生理问题是大脑缺氧。目前的实践表明，如果身体温度低于正常生理范围，大脑可以承受更长时间的缺氧。一方面，让病人保持适度凉爽，或将他们加热到适度凉爽的程度，可能是有益的或至少是无害的。另一方面，中度至重度体温过低的情况应该得到纠正，因为在某些溺水情况下加温可能会很困难。除了启动基本的变暖措施之外，低温治疗的细节，包括增强的高级生命支持措施，超出了这些指南的范围。我们鼓励读者查阅最新版本的《野外医学会意外低温评估和治疗院外临床实践指南》。

推荐：我们建议对体温过低进行评估和治疗。强烈推荐，低质量证据。

复苏后管理

氧合/通气

机械通气

没有文献比较针对溺水患者的院外或院内机械通气 (MV) 策略。目前的实践建议采用与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者相似的肺保护性通气（LPV）策略，前提是溺水后的肺损伤模式相似。这包括以6-8 mL/kg−1的潮气量(V T ) 开始的 MV ，增加 V T和呼吸频率以维持平台压 < 30 mm Hg，以及增加呼气末正压压力和吸入氧浓度 (F I O 2 )，以将动脉氧分压 (P a O 2 ) 维持在 55 至 80 mm Hg (SpO 2 89–95%)。由于许多需要 MV 的患者也患有缺氧性脑损伤，因此很难单独确定 MV 对生存的价值。

推荐：我们建议溺水患者遵循肺保护性通气方案进行机械通气。强烈推荐，低质量证据。

无创正压通气

无创正压通气（NIPPV）已在院外环境中成功使用。有案例报告描述了它在溺水中的成功应用。与 MV 类似，通过 NIPPV 可以增加气道压力以防止肺不张并支持呼吸肌的使用，同时防止低氧血症。然而，NIPPV 只能用于自主呼吸的患者，对于精神状态改变的溺水患者应谨慎使用，因为可能会增加呕吐和误吸的风险。患有轻度至中度低氧血症并正在院外和紧急医疗系统中使用 NIPPV 进行治疗的溺水患者可能会从这种疗法中受益。一项小型回顾性研究显示，溺水后接受早期气管插管治疗的患者与 NIPPV 治疗的患者在神经系统结果以及低氧血症和酸中毒的纠正方面相似；此外，接受 NIPPV 的患者感染发生率较低，住院和重症监护室的住院时间也缩短。这项研究还表明，MV 和 NIPPV 的氧合水平和低氧血症纠正水平相似；使用 NIPPV 的限制因素仍然是患者的精神状态和配合干预的能力。

推荐：我们建议仅对有轻度至中度呼吸道症状的警觉溺水患者考虑使用无创正压通气。对于因潜在误吸而表现出精神状态改变和/或伴有呕吐的任何患者，应小心谨慎。推荐薄弱，证据质量低。

诊断

放射学检查

几项针对溺水患者的回顾性急诊研究发现，最初的胸片与动脉血气水平、结局或去向无关。一项针对入院的溺水患者的研究表明，那些继续发展为急性肺损伤或 ARDS 的患者在最初几个小时内胸部 X 光检查结果异常，但不一定是在到达急诊室时。对头部计算机断层扫描 (CT) 进行了研究，试图量化溺水患者的缺氧性脑损伤。回顾性研究发现，初始CT异常的患者均会出现严重脑损伤或死亡，而最初头部CT正常的患者没有预后价值。

推荐：我们不建议常规进行初始胸片检查，因为检查结果与动脉血气测量或结果无关； 胸片可能有助于追踪患者病情的变化，但如果在就诊时获得，则不能用于确定预后。我们不建议常规进行初始头部 CT，因为正常的初始头部 CT 对溺水患者没有预后价值。除非临床状态发生变化，否则不建议对清醒且警觉的溺水患者常规使用神经影像学检查。强烈推荐，低质量证据。

实验室检查

20 世纪 60 年代进行的犬类研究表明，临床上显著的血液稀释和红细胞溶解与盐、氯和淡水溺水有关。这些研究基于向麻醉狗的气管中滴注高达 44 mL/kg−1的液体，远高于人类溺水患者通常吸入的1 至 3 mL/kg −1 。电解质异常和血液稀释仅发生在滴注11 mL/kg -1或更多的狗中。尚无研究发现溺水患者存在临床意义的电解质或血液学异常，以帮助指导初始治疗或提供预后信息。对于精神状态改变或意识水平下降的患者，实验室评估可能导致溺水事件的其他原因（例如低血糖或中毒）可能会有所帮助。有症状患者的动脉血气分析可用于帮助指导呼吸复苏。

推荐：我们不建议对溺水患者常规进行全血细胞计数或电解质检测。对有低氧血症或呼吸窘迫（例如紫绀、低氧饱和度、呼吸急促、持续性心动过速）证据的患者进行动脉血气检测可能有助于指导呼吸干预。对于精神状态无法对复苏做出反应或淹没的初始原因未知的患者，应考虑对精神状态改变或任何诱发事件的原因进行实验室检测。强烈推荐，低质量证据。

其他治疗

抗生素

尽管吸入水中存在的微生物最终可能导致肺炎，但迄今为止还没有研究表明溺水患者经验性使用抗生素有益处。部分原因是溺水相关肺炎中发现的微生物是非典型细菌或真菌，通常对标准经验治疗具有耐药性。即使吸入少量的水也会在胸片上产生类似于肺炎的异常。溺水事件造成的心理创伤和低氧血症可导致应激性脱界导致的白细胞增多，以及气道内积水引起的炎症和刺激导致的发热，从而难以区分炎症和感染性肺炎。应在初次复苏后做出使用抗生素的决定，最好根据痰液或气管内吸出物细菌培养物、血培养物或尿抗原检测结果做出。由于这些测试在野外无法进行，因此应针对在初始复苏和治疗阶段后持续出现的与肺部感染相符的症状（例如发热、痰液增多、肺部听诊异常）开始治疗。

推荐：我们不建议在溺水患者的初始治疗中进行经验性抗生素治疗。初次复苏后，如果出现肺炎，应通过咳痰或气管内吸出物细菌培养、血培养或尿抗原检测来指导治疗。如果没有这些检查，治疗决定应基于临床检查，重点关注肺部或全身感染的体征（例如发热、痰液增多、肺部听诊异常）。强烈推荐，高质量证据。

皮质类固醇

皮质类固醇历来用于溺水患者，以促进肺部恢复和表面活性剂的产生。然而，没有足够的证据支持对溺水患者进行经验性皮质类固醇给药。

推荐：我们不建议常规给予皮质类固醇专门用于治疗溺水患者。强烈推荐，低质量证据。

有针对性的温度管理

轻度治疗性低温 (TH) 已被证明可以降低脑氧利用率并改善目击心室颤动心脏骤停患者的神经系统完整存活率。最近有更多证据表明，正常体温和轻度 TH 之间，院外心脏骤停的神经系统完整存活率可能没有差异，这是一个正在积极研究的领域。当前的美国心脏协会/国际复苏联络委员会指南建议对成人心脏骤停后进行有针对性的温度管理 (TTM)，温度保持在 32 至 34°C（90 至 93°F）之间至少 24 小时。许多机构根据这些数据推断出心脏骤停的非心室颤动原因。

2002 年世界溺水大会提出了一项共识声明，建议因溺水导致心脏骤停后恢复自主循环 (ROSC) 的患者将 TH 控制在 32 至 34°C。我们的文献检索产生了多个病例报告和回顾性评论，支持低温患者神经系统完整的生存，但几项较早的研究表明没有任何好处。目前尚无前瞻性研究将溺水患者 ROSC 后 TTM 与正常体温进行比较。在体温过低的溺水患者达到 TTM 温度范围后，停止复温干预可能会有好处，但尚未充分研究以支持基于证据的建议。

推荐：尽管目前的文献推荐在心脏骤停后的救治中使用 TTM，但没有足够的证据鼓励或阻止溺水患者诱导或维持 TTM。推荐薄弱，证据质量极低。

野外处置

停止水上救援和复苏工作

野外中溺水患者的救治范围可以是一小群未经训练的旁观者/志愿者，也可以是训练有素且资源丰富的搜救队。在野外环境中，在决定搜寻水下患者的时间时，必须考虑可用资源、救援人员面临的风险以及团队/志愿者的安全。尽管每次溺水事件都有独特的患者和环境因素，但最重要的结果预测因素是淹没的持续时间。现有证据表明，无论水温如何，浸入时间超过 30 分钟的预后都很差。有病例报告称，尽管长时间浸泡在 < 6°C (43°F) 的水中（主要是年幼的儿童（大约 6 岁））并使用了高级治疗方式（例如体外膜氧合），但仍存活并具有良好的神经系统结果。还有一些心脏骤停患者的案例研究，这些患者也很年轻，在心肺复苏超过 90 分钟后神经系统完全恢复。这些案例被视为例外。就这些指南而言，建议是基于与典型溺水患者相关的现有证据以及特定条件下神经完整的生存概率。文献综述43例，为水上救援提供依据。这份报告的结论是，如果在温度超过6°C（43°F）的水中浸泡超过30分钟，或在温度低于6°C（43°F）的水中浸泡超过90分钟，幸存者神经功能完好的可能性极小。需要注意的是，“浸水时间”是指紧急服务人员到达现场时开始计算的；总浸水时间通常是未知的。

如果将溺水患者从水中救出并进行复苏，如果没有生命迹象，则可能有必要决定何时停止复苏工作。主要基于回顾性研究，> 10 分钟的浸没时间似乎与严重神经功能障碍的死亡率或生存率增加相关。此外，超过 25 分钟的复苏或延长接受高级医疗救治的时间也与负面结果相关，但与淹没时间没有统计学意义。荷兰对160 名 16 岁以下的低温溺水患者进行了回顾性调查，其中 98 名儿童接受了超过 30 分钟的心肺复苏，只有 11 人幸存出院，所有这些儿童都受到了神经系统的严重破坏。

推荐：

•根据资源情况，当已知在温度高于 6°C (43°F) 的水中浸泡时间超过 30 分钟，或在温度< 6°C 的水中浸泡时间超过 90 分钟时，我们建议停止救援并转入尸体回收操作。。连续心肺复苏30分钟后建议停止复苏。

•如果在搜救工作期间的任何时候救援队的安全受到不可接受的威胁，我们建议停止救援工作。

•如果资源充足并且恢复小组的活动适当安全，我们建议在搜救期结束后继续进行尸体恢复工作，但要明白复苏尝试可能是徒劳的。

强烈推荐，低质量证据。

撤离决定

如果伤者在野外中溺水事件中幸存，客观的体检结果可能有助于决定将伤者疏散到高级医疗救治机构。对近 42,000 次海洋救生员救援的一项大型回顾性研究可作为现场决策的主要证据。这项研究发现，经历过溺水事件但除了轻微咳嗽外没有任何症状且没有异常肺音的伤者死亡率为 0%（0、1 级；表 1）。随着症状恶化和伤者肺音异常（2、3 级），死亡率增加。低血压（收缩压 < 90 mm Hg 或平均动脉压 < 60 mm Hg）是导致死亡率增加第二大的原因（4 级）。在一项针对经历过非致命性溺水的儿童的回顾性研究中，症状轻微且格拉斯哥昏迷量表评分为 13 或以上的伤者在最初 4 小时内出现任何临床恶化。这些结果与另一项针对儿科伤者的回顾性研究相似，其中除 1 名伤者外，所有伤者在到达医院后 4.5 小时内都出现了新的症状；1 名异常者在 7 小时内出现症状，并取得了良好的结果。这些指南的急诊科处置部分讨论了最近的其他急诊科研究。这些研究有相似的结果——临床失代偿（如果存在）发生在观察的最初几个小时内。

推荐：

•如果疏散的风险不超过任何肺音异常、剧烈咳嗽、痰多泡沫、气道中有泡沫物质、精神抑郁或低血压的伤者的潜在益处，我们建议立即疏散到高级医疗机构。

•我们建议考虑将任何无症状（轻微咳嗽除外）且肺部听诊正常的伤者从现场释放。理想情况下，在接下来的 4 到 6 小时内应有另一个人陪伴他们，以监测症状的发展，或者如果出现症状，应建议伤者寻求医疗救助。

•我们建议对症状轻微、精神状态正常的伤者进行观察 4 至 6 小时，以防疏散困难或可能影响整个探险。如果疏散的风险不超过潜在的好处，任何失代偿的证据都需要立即疏散。

•如果已经开始疏散有轻微症状的伤者，并且伤者在 4 至 6 小时内变得无症状，我们建议取消进一步的疏散并继续之前的活动。

强烈推荐，低质量证据。

急诊科的处置

尽管许多研究已经解决了出院时神经系统生存的预后因素，但只有少数研究解决了哪些患者可以安全地从急诊室出院的问题。第一项是一项主要针对儿科患者的前瞻性研究，包括对 33 名患者进行后续电话采访，这些患者要么在现场出院，要么在到达后 1 至 6 小时内从急诊室出院，发现这些患者均未出现延迟效应。对 48 名格拉斯哥昏迷量表评分为 13 或以上的 48 名儿童溺水患者进行了回顾性审查，研究了是否可以确定预测急诊室安全出院的因素。最初的胸片与疾病的严重程度无关，所有病情恶化的患者都是在急诊室到达后 4 小时内出现病情恶化的。作者得出的结论是，如果患者在急诊室观察 4 至 6 小时后恢复正常且呼吸功能没有恶化，则可以安全出院回家。对住院儿科患者的回顾性审查发现，在所有最初无症状但在住院期间出现症状的患者中，除 1 名患者外，所有患者均在 4.5 小时内出现这些症状，最后一名患者则在 7 小时内出现症状。在当前指南更新之前的 6 年中，发表了 4 项调查儿科患者安全出院的相关回顾性研究。这些文章的研究结果与上述研究一致，即最初表现正常或症状轻微、精神状态正常、不需要气道支持的患者通常可以安全出院。该组中临床症状下降的患者在最初几个小时内出现症状，随后安全出院。其中一项研究得出并验证了临床评分，以帮助确定哪些患者在 ED 观察 8 小时后可以安全出院。研究发现，存在以下 4 个或更多因素可预测安全出院：正常精神状态、正常呼吸频率、无呼吸困难、无需气道支持以及无低血压。

推荐：经过4至6小时的急诊观察后，对于精神状态正常、呼吸功能已恢复正常且未观察到呼吸功能进一步恶化的溺水患者，我们建议出院是合理的。推荐薄弱，证据质量低。

预防

预防比救援或治疗溺水者更有可能挽救更多的生命。全面的预防计划包括参与者筛查会增加溺水风险的疾病、展示游泳能力、使用安全装置以及在水中和水周围采取安全做法。

参与者筛选

回顾性研究发现，冠状动脉疾病、QT间期延长综合征、自闭症和癫痫症与高于正常水平的溺水和溺水死亡率有关。参与前筛查应侧重于发现任何可能损害决策、身体能力以及溺水时游泳能力的医疗或身体状况。其中包括自发性晕厥病史、劳力性晕厥病史和心源性猝死家族史。目前还没有可靠的筛查工具来评估心脏传导障碍，但筛查心电图和心源性猝死家族史可以帮助临床医生区分哪些患者可能受益于进一步评估或基因检测（如果有需要）。

推荐：我们建议所有患有冠状动脉疾病、QT 间期延长综合征或其他离子通道障碍、自闭症、癫痫症或其他身体和身体损伤的患者都应了解溺水风险增加的情况以及降低风险的步骤，例如伙伴游泳和使用救援装置，他们应该选择参加水中或水周围的活动。鉴于癫痫患者溺水率极高，我们建议患者在没有直接监督的情况下不要游泳。强烈推荐，低质量证据。

游泳能力

常识告诉我们，如果一个人是一名优秀的游泳运动员，并且具有神经认知能力，能够就水安全做出适当的决定，那么溺水的可能性就会降低。然而，学习降低溺水几率的技术和特定游泳技能的最佳年龄尚未确定。大多数文献评估婴儿和儿科人群游泳和婴儿生存课程对溺水和死亡率的影响。有人担心，家长为幼儿提供游泳课程可能会对孩子的游泳能力产生错误的安全感，从而可能导致溺水事件增加。

美国儿科学会一直认为，孩子们应该在一生中的某个阶段学习游泳。目前，他们建议大多数1 岁以上的儿童将从游泳课程中受益，但 1 岁以下的儿童不太可能受益，因为他们在发育上无法学习所需的复杂动作。儿童通常在 2-4 岁时发展游泳运动技能，大多数在 4.5 岁时就具备游泳能力。大多数孩子到5-6岁就可以掌握自由泳。

关于“游泳”或“生存游泳”的定义以及什么构成最具保护性的游泳教学方法存在相当多的争论。虽然游更远距离的能力可以被视为游泳能力的提高，但为了将游泳作为预防溺水的工具，25 m（82 ft）的距离已被国际救生机构和大型人口研究采用在孟加拉国。尽管缺乏明确的证据表明正式游泳课程有明显的好处，但专家组成员一致认为，熟悉水生环境，更重要的是，对水生环境有信心，在发生意外浸没或淹没的情况下将是有益的。此外，只有在针对特定水生环境的游泳技术进行重点指导后，才能接触独特的水生环境，例如激流。

推荐：我们建议所有参加水中或水边活动的人员至少应具备足够的经验和身体能力，能够将头保持在水面以上、踏水并前进 25 m (82英尺）。推荐薄弱，证据质量低

个人漂浮装置

个人漂浮设备包括救生衣、手动或自动充气系统、氯丁橡胶潜水服等。目前，救生衣是唯一具有伤害预防数据的设备，因此将用作该类别的原型模型。据美国海岸警卫队称，2019 年共有 613 人因划船而死亡，其中 79% 是溺水。86%的溺水事件中，没有穿救生衣。另外三项回顾性研究发现救生衣的使用与划船事故死亡率降低之间存在关联。其中一项研究比较了增加救生衣规定之前和之后的溺水死亡人数，显示规定生效后生存率有所提高。这些数据表明，水中及其周围的活动，尤其是划船时，应包括救生衣的使用。

推荐：我们建议参与者在划船或参加任何推荐使用救生衣的水上运动时穿戴符合当地监管规范的正确安装的救生衣。强烈推荐，低质量证据。

饮酒

酒精是导致溺水死亡的已知因素。主要从电话研究获得的数据可能低估了酒精在溺水原因中的真实负担。 2017年，酒精是导致划船相关死亡的主要原因。2004 年的一项审查发现，30% 至 70% 的溺水死亡者血液中酒精含量可检测到，其中 10% 至 30% 的死亡直接归因于饮酒。

推荐：我们建议在水上活动之前和期间避免饮酒和其他有毒物质。强烈推荐，低质量证据。

救生员

目前还没有关于救生员在探险或野外旅行中的效用的具体同行评审研究。2001 年疾病控制和预防中心工作组报告建议在开放水域配备救生员以预防溺水。2021 年，美国救生协会报告称，实施了近 700 万次预防行动和 5 万多次水上救援，覆盖了近 2.6 亿海滩游客。据报道，有人看守的海滩有 30 人溺水死亡，而没有救生员的海滩则有 80 人溺水死亡。在国家认可的救生员认证机构（Ellis & Associates、美国红十字会、海星水上运动研究所和国家水上安全公司）中，对于活动或活动中每名参与者配备的救生员人数没有具体的指导方针或建议。水上设施。

推荐：尽管缺乏明确的证据，我们建议所有在水生环境中或附近活动的团体，无论规模大小，在规划和执行游览期间考虑水安全。这包括溺水者的预防、救援和治疗等突发事件。在高风险环境或大型群体中，请考虑配备接受过技术救援培训和适当救援设备的人员。强烈推荐，低质量证据。

特殊情况

冷水生存

没有任何单一建议可以解决水环境中所有可能的情况。意外落入湍急的河流、深海、内陆水道、后院游泳池，或穿过冰落入静止或流动的水中，均根据患者和救援人员的技能水平、准备工作和可用设备进行处理。必须立即注意自救并从危险环境中解救出来。

冷水浸泡分为 4 个阶段（气道高于水面），每个阶段都可能导致误吸和溺水。第一阶段“冷休克反应”会导致持续 30-90 秒的喘息和过度换气。如果在此阶段头部浸没（气道在水下），不受控制的呼吸可能会导致立即误吸和溺水。第二阶段是“冷失能”，因为肌肉和神经纤维的冷却导致虚弱和不协调。仅浸没几分钟后，无力感就可能明显，并在 10 分钟或更长时间后发展为丧失能力；这可能表现为游泳失败或无法执行其他生存任务。对于未穿着特定热防护服的成年人，“体温过低”可能需要 30 分钟或更长时间才会发生。如果可以漂浮，伤者只能存活这么长时间。在这种情况下，如果波浪覆盖气道，可能会发生溺水。最后，溺水可能是由于“救援崩溃”而发生的，这种情况可能发生在救援之前、救援期间或救援后不久。据认为，造成这种虚脱（症状从虚脱到晕厥直至死亡）的主要原因是抢救会导致精神放松和肾上腺素水平突然降低，导致外周血流量增加，从而导致血压下降、核心功能下降温度，以及代谢副产物从外周到烦躁的心脏的运输。

浸入冷水后，人在疲劳和丧失能力之前的时间有限，无法自救。通过配备适当的装备（例如PFD 或救生衣）和训练，以及在浸水时根据水温（而不仅仅是气温）着装，可以增加生存的可能性。

目前缺乏针对冷水生存的广泛对照试验，并且现有文献并不能推广到所有情况。例如，海况、天气、身体素质、服装、救生衣和心理准备都有助于在冷水中生存。白水不同于静水或极地地区的海洋。一份大型文献综述是关于理想条件下冷水生存的建议的来源，并且必须根据训练水平、准备情况和向患者呈现的情况进行解释。

浸入水中后，一个人必须做出的最重要的决定是：1）评估是否存在任何潜在的直接生命威胁；2）是游到安全地带还是等待救援。如果一个人选择等待救援，防止体温流失就变得至关重要。通过调整身体位置以保护主要热量损失区域，患者可以延长浸泡存活时间。已在实验室环境中证明可减少热损失的位置是热逃逸减少位置。该姿势的目标是减少腋窝等区域的热量损失；腹股沟;以及，在较小程度上，颈部。这个姿势是通过将手臂压在胸部两侧并将双腿挤压在一起来实现的。如果可能的话，可以通过弯曲臀部和膝盖以及耸肩来获得额外的保护。在某些情况下，可以用手将膝盖拉向胸部。有些人在这个位置上会不稳定；在这种情况下，双臂可以简单地交叉在胸前。在集体浸泡的情况下，建议采取拥挤的形式，以减少热量损失，帮助受伤或虚弱的人，并提高团队士气。虽然这一姿势已被证明可以减少受控环境中参与个体的降温，但在实际紧急情况下帮助虚弱个体所需的努力可能会导致热量损失增加（图 1和2）。

应限制游泳或踩水，以尽量减少热量损失。应穿救生衣以帮助隔热和漂浮。如果可能的话，等待救援的理想位置是露出水面，即使只是部分露出水面，以减少热量损失并延迟体温过低的发生。长时间暴露在冷水中最终会导致运动障碍，这种情况可能会在浸入 10 m 的范围内出现，从而使高级操作变得困难。因此，如果无法退出，使用绳索将身体或衣服固定在漂浮物体上或将衣服冻结在冰面上可能会有所帮助。长时间沉浸其中最终还会导致认知障碍，导致决策困难。

如果一个人决定游到安全的地方，可能会发生一些重要的生理变化。最初的冷休克持续几秒到几分钟，可能会导致喘息和过度换气，并可能产生迷失方向的效果，使自救尝试变得困难。浸入冷水中后，如果没有立即出现生命威胁，则应集中精力保持冷静并通过缓慢的深呼吸来控制呼吸。一旦一个人能够确定自己的方位，他或她在因体温过低而死亡之前，其有效游泳距离可能远少于 10 m，并且意识最多可达 1 小时。所有这些陈述都假设该人穿着合适的救生衣。有关冷水浸泡背后的科学原理的进一步详细讨论，请参阅奥尔巴赫《野外医学》（第 7 版）的第 8 章。

结论

溺水是一个结果范围从无发病到严重发病直至死亡的过程。溺水而幸存的人无论是否发病，都应被描述为非致命溺水。那些没有幸存的人应该被描述为溺水身亡。治疗最重要的方面是通过向大脑提供氧气来逆转脑缺氧。溺水预防策略是有效的，应该得到彻底规划。