＃病例＃ 一例BRCA阴性输卵管癌IIIc期患者 一线维持治疗病例

病例信息

陈X，女，47岁，2017-10-09入院 。主诉：下腹疼痛5+月，发现盆腔包块3天 。月经史、个人史、家族史无特殊。

患者5+月前因“慢性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术后，腹痛扩散至全腹，口服止痛药无效。术后1月腹部及盆腔CT提示盆腹腔未见明显包块，胆囊结石，右肾小囊肿。阴道超声提示子宫腺肌症可能。口服抗生素后腹痛减轻，停药后反复。3天前复查B超提示左侧附件区及子宫后方囊实混合性肿块，考虑卵巢癌可能。

手术史：腹腔镜阑尾切除术；孕产史：G3P1A2，1995年顺产一男活婴，人流2次

末次月经：2017-9-22

妇检：宫颈口可见一约0.6cm大小的红色赘生物，阴道后穹窿触痛，子宫后方可扪及一约5cm大小的包块，无明显界限，压痛明显。

2017-10-13 MR：1.子宫左前上方及后侧囊实性软组织肿块，子宫内膜稍增厚，DWI高信号，考虑恶性病变，子宫内膜样腺癌？卵巢癌？盆壁小淋巴结。 2.盆腔少量积液。

MR图像

宫腔镜诊刮病理：增生象子宫内膜，间质蜕膜样变，部分区域出血。

胃肠镜：慢性非萎缩性胃炎

乳腺超声：左侧乳腺结节：考虑增生结节可能。双侧乳腺囊肿。 BIRADS 3级。

上腹部超声：胆囊结石

CA125:318.4 U/mL↑，HE4：173.8 Pmol/L↑

初步诊断：

1.盆腔包块查因；卵巢肿瘤？

2.宫颈息肉；

3.胆囊结石；

4.双侧乳腺囊肿；

5.慢性非萎缩性胃炎。

2017-10-24 腹腔镜全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术+盆腔转移病灶切除

术中所见：腹腔血性腹水约50ml。大网膜与左侧腹壁粘连。子宫正常大小，表面光滑。左侧输卵管增粗形成约6×5×5cm肿物，表面见菜花状组织与肠管包裹性粘连，肠系膜表面有一约2×2cm大小的菜花状增生物,质脆。右侧输卵管外观未见异常，双侧卵巢外观未见异常。子宫直肠陷窝见4×4cm不规则囊实性包块与周围腹膜广泛致密粘连。肝胆、胃、大网膜外观未见异常。术中肿物送冰冻结果提示：异型肿瘤细胞实性腺样生长符合腺癌。腹水细胞学检查未查见癌细胞。术中给予卡铂500mg腹腔化疗。

石蜡报告：符合腺癌，考虑高级别浆液性癌

（大网膜、肠系膜）镜下在脂肪组织内见小灶癌组织。

（子宫直肠陷窝肿物）镜下见高级别浆液性腺癌，周边见子宫内膜异位囊肿。

（左侧输卵管）镜下在输卵管浆膜面至粘膜下见浆液性腺癌累及。

（子宫+右附件+左卵巢）镜下双侧卵巢肿瘤组织，左输卵管呈慢性炎改变，增生象宫内膜，宫体肌壁未见特殊；慢性宫颈炎。送检淋巴结未见癌转移（0/20）

术后主要诊断：左侧输卵管高级别浆液性癌IIIC期。

术后辅助化疗：

1.术后第7天（2017-11-1）予第一次化疗：紫杉醇240mg静脉化疗+卡铂500mg腹腔化疗（术中已放置）

2.2017-11-29 术后第二次化疗，方案：紫杉醇210mg+卡铂500mg静脉化疗

3.2017-12-26 术后第三次化疗，方案：紫杉醇210mg+卡铂500mg静脉化疗

4.2018-1-17 术后第四次化疗，方案：紫杉醇210mg+卡铂500mg静脉化疗

5.2018-2-12 术后第五次化疗，方案：紫杉醇210mg+卡铂500mg静脉化疗

6.2018-3-11 术后第六次化疗，方案：紫杉醇210mg+卡铂450mg静脉化疗

术后化疗后定期随诊，2018年基因检测：BRCA1/2（-）

2019-12-28 超声：双侧腹股沟区多发淋巴结（部分皮质增厚）

行腹股沟淋巴结穿刺，（左腹股沟淋巴结）穿刺组织，镜下在纤维结缔组织内见增生的淋巴组织，未见明确恶性。

2020-05-20 开始使用尼拉帕利维持治疗

2020-09-07 血红蛋白浓度 58 g/L，伴乏力，偶有心悸不适，予输血治疗。 改用尼拉帕利 100mg qd po。20后天恢复200mg qd po治疗。

术后至今随诊复查MR及CT未见肿瘤复发征象。

维持治疗使用尼拉帕利至今。 

最近一次随访超声

最近一次随访血常规

肿瘤标记物变化图

处理分析

问题讨论

1.卵巢癌，做开腹手术还是腹腔镜手术？

2.初次减灭术好还是新辅助化疗后中间性减灭术好？

3.卵巢癌维持治疗，使用贝伐珠单抗还是奥拉帕利，还是尼拉帕利？