心衰患者，不应限钠、限水！？ESC心衰协会共识

一直以来，在心衰患者的治疗中，限钠和限水是重要的策略。然而，4月12日，欧洲心脏病学会心衰协会（HFA）发布临床共识声明指出，近年来的一些研究发现，对于心衰患者，限钠和限水并无益处甚至可能有害。

该共识建议，总体上，对于心衰患者，钠和液体都可以按正常量摄入，即建议每天摄入3.75~10 g盐（相当于1.5~4 g钠），慢性心衰患者甚至允许高达12.5 g盐（5 g钠）。建议每天摄入1.5~2.5 L液体，慢性心衰患者甚至可考虑每天>2.5 L的宽松液体摄入策略，仅重度或晚期心衰患者考虑每天<1.5~2 L的液体限制。

在该共识中，慢性心衰患者是指在接受指南推荐的心衰治疗下，无充血体征和症状、无需或很少需要用袢利尿剂的慢性稳定性心衰患者。

急性心衰患者则被定义为：在接受指南推荐的心衰治疗上调阶段，仍充血和（或）需要袢利尿剂维持治疗的急性心衰患者。

关于液体摄入的建议

2021年ESC心衰指南建议，所有心衰患者应避免摄入大量液体。一般来说，正常的液体摄入量为1.5~2.5 L/d，相当于15~30 ml/kg/d。宽松液体摄入策略允许超过2.5~3.0 L/d，而限制液体摄入策略通常要求摄入量<1.0~1.5 L/d。

对于慢性和急性心衰患者，建议摄入正常量的液体，主要由口渴感决定。这一要求可能会因环境因素而异，在炎热和潮湿的条件下和（或）脱水过多时，建议采用宽松液体摄入策略。

慢性心衰患者似乎不会受到宽松液体摄入策略的不利影响。在急性心衰患者中，在与患者共同制定提高依从性的决策后，采取限制液体摄入策略可能有助于在稀释性低钠血症的情况下控制血钠水平。

然而，对于急性心衰患者，主要目标通常是实现总体净负液体平衡，主要依赖于患者对利尿剂的充分反应。近期住院的患者存在不确定性，对于使用大剂量利尿剂的不稳定性心衰患者，避免大量液体摄入是否合理也尚不明确。

关于钠摄入量的建议

对于心衰患者，ESC心衰指南建议将每天盐摄入量限制<5 g。正常的钠摄入摄入量为1.5~4 g/d。宽松的策略是钠摄入量超过4 g/d，而严格的策略将钠摄入量限制<1~1.5 g/d。

大多数盐的摄入来源为加工食品，由于每种食品都必须在包装上列出含量，因此应该能够实现个性化摄入钠，可以通过选择含有较少加工食品的饮食和通过降低盐含量来重新配制食品而实现减盐。

对于慢性心衰患者，建议采用正常的钠摄入量，而且允许放宽至最高达5 g/d。

更重要的是，与严格限钠策略相比，钠摄入量正常的饮食可以提高患者的生活质量，并确保患者坚持健康饮食模式。目的是维持钠中性平衡，防止失代偿和容量超负荷。近年来的证据表明，在接受良好治疗的心衰患者中，无需利尿剂维持治疗即可重新提高肾脏的排钠能力。

然而，急性心衰患者可能无法耐受宽松的钠摄入策略。在急性失代偿性心衰发作患者静脉应用利尿剂期间，无论射血分数如何，没有数据支持限钠的益处，甚至可能有害。

在急性抗充血阶段，只要总的净钠平衡（摄入与排出）保持为负，正常的钠摄入量可能是最好的策略。在大多数情况下，极端限盐（钠摄入量<0.5~1 g/d）都是有害的，应避免。

重症监护室的钠和液体摄入

对于不能自主进食水、通过静脉或胃管摄入盐和液体的心衰患者，也可采用类似的原则。对于病情稳定的患者，目标是每日钠和液体的摄入量达到正常量。

接受通气的心衰患者在发热或急性疾病发作期间，可能需要增加液体摄入。此外，必须考虑给药和冲管时的液体以及血管外容量聚集的情况。

然而，这种平衡可能更加微妙，摄入不足可能会导致严重的血液动力学结局，而摄入过多则主要容易引发呼吸系统问题。监测利尿是可能的，这允许跟踪多天的净利尿效应，并在需要时进行必要的调整。

存在的问题

评估钠摄入量对心衰结局影响的临床研究仍然有限且结论不一致，特别是在已知高危人群中，如右心衰、射血分数保留的心衰（特别是存在动脉高血压的情况下）和大量使用袢利尿剂的患者。

另外，心衰患者肾脏对钠离子的亲和力并不一致，可改变疾病的指南推荐的药物治疗的确切影响尚不清楚。而且，患者的钠亲和力可能随时间而出现波动，这进一步增加了问题的复杂性。需要进一步的研究来确定评估和量化肾脏对钠离子的固有亲和力以及评估急慢性心衰患者之间潜在差异的最佳方法（例如通过尿钠取样）。

人体内主要由肾脏调节液体和钠离子平衡，目前尚不清楚针对尿液成分的分析是否有助于选择可能受益于饮食钠离子和液体干预的患者。此外，盐摄入对利尿反应的潜在影响仍有待阐明。

来源：Dietary sodium and fluid intake in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail, 2024 Apr 12

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