病例十年肾病，“罪魁祸首”竟是它！

前言

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一种恶性的血液系统肿瘤疾病，是以血液中浆细胞恶性增殖从而产生大量的免疫球蛋白或轻链蛋白为特点的疾病，常引起溶骨性损害、贫血、肾功能不全、反复感染、高黏滞综合征、高钙血症、淀粉样变等一系列临床表现，在血液系统的恶性肿瘤中位居第2位，约占血液系统恶性肿瘤的10%、全部恶性肿瘤中的1%，多发于老年，目前仍无法治愈^[1]。MM是老年性疾病，欧美国家中位发病年龄为65～70岁。我国发病年龄高峰明显低于欧美，有研究表明我国MM中位发病年龄为57（20～87）岁，发病高峰为55～65岁。

病例资料

患者陈某，男性，51岁，慢性起病，“肾病十年”，以肾功能不全，球蛋白增高入院。

既往史：十年前于门诊就诊，肌酐高达180umol/L,以肾功能不全长期门诊随诊，平素无骨痛，无贫血，无发热，无头痛等不适。

实验室检查

生化指标：

 肾功能结果 图1

肝功能结果球蛋白增高，球白倒置

肝功能结果 图2

免疫球蛋白定量IgG29.25g/L（图3）

图3

 血清蛋白电泳：y区见异常浓染条带，疑似M带↑（图4）

图4

血清免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白IgG+k型。（图5）

图5

外周血细胞形态分析：红细胞可见缗钱状排列现象。（图6）

图6

图7 骨髓细胞学

骨髓涂片增生活跃，幼浆细胞占4.5%，不能排除浆细胞系统疾病请结合临床做相关检查。

骨髓活检结果：

免疫组化：CD38 簇状(+)、CD138小簇及簇状(+)、Kappa 簇状(+)、Lambda(-)、CD20 散在少(+)、CD117 偶见(+)、CD56 偶见(+)、 Ki-67(5%+)，结合免疫组化,符合浆细胞肿瘤(瘤细胞约占20%)。

血液肿瘤免疫分型报告单：

在CD45/SSC点图上设门分析，制系区域细胞约占有核细胞的83%,据免疫表型分析，其中异常细胞约占有核细胞的5.5%，其阳性表达CD27、CD38、CD56、CD138、cKappa，考虑为异常增殖的浆细胞。

病例分析

患者肾功能不全10年，首诊表现肌酐明显升高，且无骨痛贫血等临床表现。长期门诊随诊，近期门诊肝功能提示球蛋白增高，而后入院完善检查，最后确诊为多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤的特点之一就是累及其他器官，最常见的就是肾脏^[2]，ＭＭ发病隐匿，早期临床表现复杂，常常累及多系统，缺乏特异性，并且ＭＭ发病率低，相关资料表明我国的发病率约为 １／1０万。非专科医生缺乏对 ＭＭ 的了解，思维局限，病史询问不详细，查体不够全面，易导致误诊或漏诊^[3]。

周靖泳、吕鸿雁等曾报道国内多发性骨髓瘤的误诊率分别为5６．４４％、６５.１７％^[4-5]。由于患者大多数首诊科室非血液科，入院后通过检验、影像等检查才明确诊断，延误疾病诊断，导致治疗效果不佳，严重影响患者预后。近几年来，随着M蛋白相关实验室筛查手段增多，ＭＭ的发病率呈上升趋势。ＭＭ肿瘤细胞独特的生物学特性决定了其临床表现多种多样，部分患者以肾功能不全为首发症状，其起病隐匿，易误诊而延误治疗^[6]。多发性骨髓瘤患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损害的比例为20-50%，肾功能不全是 MM患者较为常见的并发症之一，是导致MM患者死亡的重要原因之一。

国际骨髓瘤工作组（IMWG）将MM患者的肾功能损害定义为血清肌酐高于2Ng/dL（170umol/L）或者由于MM导致的肌酐清除率受损(<40ml/min）^[7]。MM肾功能损害包括肾小球、肾小管损害等，以肾小管损害尤为严重。MM早期肾功能损害具有可逆转性，相当一部分患者可恢复肾脏功能，但早期肾功能损害较为隐匿，缺乏特异性，易被临床忽视，多达10％患者最终可发展为肾衰竭需要血液透析治疗。

对于以肾功能不全伴免疫球蛋白三系（ ＩｇＧ、ＩｇＡ 和 ＩｇＭ）其中某项免疫蛋白含量增高起病的患者，建议行以下检查：

（１）血清和尿蛋白电泳；

（２）血清和尿液 κ ／ λ 比值； 

（３）骨髓穿刺术检查及寻找 ＭＭ 其他脏器受累的诊断线索。 

同时，对于高度怀疑 ＭＭ 患者，即使１次骨 髓穿刺术结果阴性，亦不能排除ＭＭ，必要时重复骨髓穿刺检查，避免误诊^[8]。多发性骨髓瘤在临床上表现多样容易导致漏诊误诊，因此早期诊断 MM患者肾功能损害对改善患者预后有重要意义。和国外相比，我国大多患者因为贫血、骨痛等症状来院就医，在诊断时已达确诊多发性骨髓瘤标准，高危患者更多。

【参考文献】

［1］中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)[J].中华内科杂志, 2022,61(5):480-487.

［2］多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识[J].中华内科杂志，2017，56（11）：871-875.

［3］武大伟，魏殿军．天津某三甲医院 ３０ 例多发性骨髓瘤首发表现及 误诊原因分析［Ｊ］．天津医科大学学报，２０１７，０５（２３）：４５８．

［4］周靖泳，汤 华，王 娟．多发性骨髓瘤误诊荟萃分析［Ｊ］．白血病 ·淋巴瘤，２０１３，２２（８）：４８３．

［5］吕鸿雁，张金巧．多发性骨髓瘤 １ ５５７ 例误诊资料分析［Ｊ］．河北医 药，２００９，３１（９）：１０５２．

［6］ Ｍｅｒｌｉｎｉ Ｇ， Ｗｅｃｈａｌｅｋａｒ ＡＤ， Ｐａｌｌａｄｉｎｉ Ｇ． Ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｉｇｈｔ ｃｈａｉｎ ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ： ａｎ ｕｐｄａｔｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ［ Ｊ］． Ｂｌｏｏｄ， ２０１３， １２１（２６）：５１２４⁃５１３０． ＤＯＩ： １０．１１８２ ／ ｂｌｏｏｄ⁃２０１３⁃０１⁃４５３００１．

［7］Dimopoulos MA,et al. Management of multiple myeloma-related renal impairment: recommendations from the International Myeloma Working Group.Lancet Oncol . 2023 Jul;24(7):e293-e311. 

［8］ 杨成， 兰天飙， 江亚芳． 以肾脏损害为首发症状的多发性骨髓 瘤临床分析［ Ｊ］． 中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５ （ １４）： ４２３１⁃４２３４． ＤＯＩ： １０．３８７７ ／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃０７８５．２０１１．１４．０４５． Ｙａｎｇ Ｃ， Ｌａｎ ＴＢ， Ｊｉａｎｇ ＹＦ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｄａｍａｇｅ ａｓ ｉｎｉｔｉａｌ ｓｙｍｐｔｏｍ ［ Ｊ ］． Ｃｈ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）， ２０１１， ５（１４）：４２３１⁃４２３４． ＤＯＩ： １０．３８７７ ／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃０７８５．２０１１．１４．０４５．

［9］薛茹，程璐，宋丽敏，等.不同衰弱评分下老年多发性骨髓瘤患者化疗疗效及安全性的评估[J].中国实验血液学杂志，2022,30(1):170-174.