病例精神科之请神容易送神难

病例信息

患者，男，42岁，2019年有脑梗病史，半身不遂，2023年才恢复参加工作，左手左脚明显细小和弱于对侧，24年年初更换工厂工作，发病前一周觉得有人嫉妒自己，发病当天上午由工厂通知家属患者不舒服，家属当天将患者送往本市人民医院神经内科治疗，在途中患者将随身携带的刀具交给其父亲，称自己怕别人打自己，下午于人民医院拍摄头颅CT（显示右脑软化灶），晚6点护士帮其抽血时患者突然发狂，将治疗车打翻，并四处打砸，殴打其父亲与兄弟，由派出所民警控制并通知120由本人接病人到我科住院，本人到现场时患者躺在尿中，用头撞地，胡乱骂人，乱咬人，右手有玻璃划伤，当场肌注地西泮10mg，接到本科后患者仍激越，询问除脑梗病史外无其他重大疾病，肌注氯丙嗪、异丙嗪各50mg，到院后完善相关检查，白细胞17.6，钾3.01，空腹血糖6.61，无梅毒HIV，血压不配合，心率100次/分，体温36.5摄氏度，患者拒食拒饮（偶尔喝粥）拒药，仍激越，攻击靠近的人，肌注氯丙嗪、异丙嗪各50mg中晚，入院第3天患者稍安静扫头颅CT：硬膜下急性出血，硬膜下慢性出血脑沟消失，申请外科会诊：服用阿托伐他汀钙片，必要时手术。通知家属转院，家属表示不转院（想放弃），签保证书。第5日患者无力，骶骨区2度压疮，补钾补液，晚间体温升至39摄氏度，心率150次/分，血压150/100，灌服布洛芬，复查：白细胞12.6，钾3.65，空腹血糖8.42。第6日，哌拉西林8小时一次抗感染，肌注氯丙嗪、异丙嗪各50mg中晚，患者体温仍在38摄氏度。通知家属转内科支持治疗，家属表示放弃，不接回家，不接电话。患者拒食拒饮拒药，本院肌注抗精神病药仅有氯丙嗪、癸酸氟哌啶醇，现心率高，血压高，体温38摄氏度，精神症状控制不佳。大家遇到过这种情况吗？ICU及精神科有经验的大神分享一下经验。

处理分析

抗精神药品用量过小？

问题讨论

心率150/分，是否为氯丙嗪副作用？或低钾影响？血压150/100，是否要肌注或静滴降压药？用何种药？精神症状控制不佳，是否加大剂量？或换药？体温升高是否和压疮有关？每日补液已到1550ml，是否还要加量？

心得与总结

脑器质性精神障碍，家属不积极配合治疗原发病，又不照顾病人，精神科真是请神容易送神难啊。