炯炯有神的双眼，高高在上的血钾，持续走低的血糖！

病例信息

患者性别：女

患者年龄：89岁

主诉：左侧肢体活动不灵，口角歪斜6小时

简要病史：患者6小时前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，表现为左手不能持物，左腿不能抬起，伴有口角歪斜，言语笨拙，症状持续，在家未治疗，家属发现后于我院急诊行颅脑CT检查，

急诊以"急性脑血管病"为诊断收入我科。病来无发冷、发热，无视物成双，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无抽搐及意识障碍。近来饮食差，睡眠尚可，近日患者出现二便失禁。

既往史：高血压病史30余年，糖尿病病史10余年，长期口服格列齐特，未见测血糖，冠心病房颤、心衰病史20余年，慢性肾衰竭10余年。现口服呋塞米、螺内酯、地高辛。

体格检查：T:36.4℃,P:58次／分，R:18次／分，BP:100/53mmHg，神清语明，扶入病房，自主体位，查体合作。双肺呼吸音粗糙，未及干湿性啰音。心率：67次／分，心音强弱不等，心律绝对不齐。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢不 肿。神经系统：双眼睑无下垂，双眼球各方向运动充分，无眼震，双瞳孔等大正圆、D =3.0mm、光反射正常。双额纹对称，左侧口角轻度下垂。听力减弱。伸舌居中。右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左侧肢肌力3级，四肢肌张力正常。右侧指鼻及跟膝胫试 验稳准，左侧无法配合。四肢腱反射正常。巴彬斯基征：左﹣右﹣。脑膜刺激征，阴性。

辅助检查：心电图： 异位心律，心房颤动。

临床诊断：

1.慢性肾脏病5期 肾性贫血

2.高钾血症

3.代谢性酸中毒

4.2型糖尿病 低血糖症

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能IV级

心律失常：心房颤动

6.高血压病

治疗经过：

①10% 葡萄糖酸钙10 ml+5%GS 20 ml 缓慢静脉推注 10 min，10 min 内再次应用。

②50%GS 50 ml+ 5%GS 500 ml + 短效胰岛素 12u静点。

③5%碳酸氢钠注射液200ml，纠正酸中毒。

④呋塞米20mg静推，三小时后再次静推。

⑤降钾树脂口服。

⑥患者家属拒绝透析

第二天复查，患者未诉不适，两眼炯炯有神。

继续给予乳糖酸钙、糖＋胰岛素、碳酸氢钠纠酸、呋塞米利尿。

第三天复查

继续给予乳糖酸钙、糖＋胰岛素、碳酸氢钠纠酸、呋塞米利尿。

第五天复查

最后患者病情好转，各指标恢复正常，家属要求出院。

处理分析

严重高钾血症可出现危及生命的紧急情况，应紧急处理。临床中如遇到严重高钾血症，应谨记首推钙剂 （未使用洋地黄）；胰岛素 + 葡萄糖、β2 受体激动剂和碱剂；严重心律失常甚至心脏停搏时可紧急安装心脏起搏器或电除颤；呼吸机麻痹可进行呼吸机辅助呼吸；以及紧急透析。

问题讨论

患者血糖这么低，血钾这么高，为什么没有低血糖、高血钾的症状？