避坑指南｜肩关节脱位的急诊复位争议与处理策略（附流程图）

肩关节脱位最常见的大关节脱位，绝大部为前脱位，15%-30%的肩关节脱位合并大结节骨折（greater tuberosity fracture，GTF）。临床中，对合并大结节骨折的肩关节脱位，通常在急诊完善X线片和CT评估骨折情况，并排除合并肱骨近端骨折后，在血肿麻醉下行手法复位术；对手法复位不成功者，考虑在手术室麻醉下复位。

在既往文献研究中，多关注于不同复位手法间的复位成功率及医源性肱骨外科颈的发生率，如Hippocratic足蹬法、Kocher法、Spaso法等，尽管各国骨科医生均致力于追求最极致安全复位手法，但仍无法完全避免医源性骨折的发生。鉴于此，我国河北三院侯志勇教授团队另辟蹊径，研究肩关节脱位合并的肱骨大结节骨折块本身特点，是否影响医源性肱骨解剖颈骨折的发生率（2019年）：

研究纳入74名患者共76例肩关节脱位（2例为双侧脱位），其中33例手法复位，43例切开复位。共发生18例医源性肱骨外科颈骨折，其中手法复位组13例（13/33），切开复位组5例（5/43），手法复位医源性肱骨外科颈骨折的发生率显著高于切开复位组。

将医源性骨折组（18例，A组）与非医源性骨折组（58例，B组）进行分析发现，A组女性比例（16：:18）及平均年龄显著高于B组（20:38）。

对大结节骨块的分析发现，肱骨大结节的骨块越大，复位继发医源性肱骨外科颈骨折的概率越高，AC/AB＞0.4为临界值。

▲ 图示肱骨大结节骨块大小的评估方法。A点为肱骨大结节顶点，B点为肱骨解剖颈与外科颈在内侧皮质交界的曲率最大处，C点为骨折线与线段AB的交点。AC/AB=0.4为临界值。

该研究的结果认为：

1. 对合并大结节骨折的肩关节脱位，建议直接麻醉下复位和内固定；

2. 在切开后复位前，可用克氏针加强固定肱骨解剖颈，避免复位时医源性骨折。

在该研究之后的2021年，国外期刊发表了一篇相关综述：

研究汇总分析172例合并大结节骨折的肩关节脱位患者，22例在手法复位后发生医源性肱骨外科颈骨折，其结果认为女性、高龄、较大的大结节骨块是复位时发生医源性骨折的高位因素，并建议对该类人群全麻下复位。急诊复位适合于大结节骨块宽度小于40%肱骨头宽度的年轻患者。

然而，在2020年《Injury》杂志上发表的一篇，结果却与上述结果存在很大差异，该文章纳入的188例肩关节脱位患者中，162例在急诊室镇静下复位，其余因各种原因（或急诊复位不成功）后手术室切开复位。188例患者中共发生2例医源性肱骨外科颈骨折，1例发生与手法复位中，1例发生于切开复位中。文章结果认为医源性骨折的发生率为1%，合并大结节骨折的肩关节脱位，在急诊室镇静下复位时安全的。

基于以上研究，我们发现，尽管在肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的急诊复位策略中，尚未达成一致。但有以下几点，需复位前评估：

1. 术前必须完善肩关节CT检查，评估大结节骨折情况及是否合并肱骨近端骨折；

2. 需重点关注女性、老龄（＞50岁），且肱骨大结节骨块较大者，复位前充分告知医源性骨折发生率高；

3. 肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折，无论是否合并大结节骨折，不应尝试镇静下的手法复位，均应在手术室麻醉下复位；

4. 肩关节后脱位，无论是否合并骨折，均需在手术室麻醉下复位。

▲ 图示肩关节脱位合并大结节骨折的处理流程图。