53岁 扁平髖 骨性关节炎 全髋置换入路及手术要点

病例信息

病人信息

患者：Xxx

性别： 女性

年龄：53岁

主诉：右髋疼痛、跛行及活动受限30年，近两天加重至无法行走，因此入院。

体格检查

右下肢缩短3厘米

右髋关节伸展、内收和外展活动受限，股四头肌及小腿萎缩

四字试验（4-character test）阳性

X光检查

扁平 髋关节畸形

骨关节炎

手术指征

可进行全髋关节置换手术

手术方式选择及术中要点

手术方式选择

选择手术方式时，需考虑病人的特定情况、髋关节的解剖特征以及外科医生的经验。对于本病例，可考虑以下几种手术方式：

1. 直接前路（DAA）？

  优点：肌肉破坏少，术后恢复快，减少术后疼痛。

  缺点：技术要求高，对解剖结构的识别和暴露需要极高的精确度。

2. 后侧入路（Posterior Approach）:

  优点：解剖标志清晰，操作空间较大。

  缺点：可能影响到更多的肌肉和软组织，术后脱位风险稍高。

3. 外侧入路（Lateral Approach）:

  优点：适合髋关节畸形严重的病人。

  缺点：可能需要切断部分肌肉，影响术后功能恢复。

考虑到病人长期的病史和髋关节明显的畸形，各位会选择一种熟悉且能提供良好髋关节视野的手术方式呢？

全髋关节置换术的方法概述

全髋关节置换是一种常见的骨科手术，旨在缓解严重髋关节损伤患者的疼痛并恢复其活动能力。目前有多种手术方法，每种方法都有其特定的优势和考虑因素。其中，直接前入路（DAA）因其节约肌肉的技术和可能更快的恢复时间而受到重视。

直接前入路的关键方面、历史背景、当前应用和特定的解剖学考虑。

直接前入路的历史发展

1881年： Carl Heuter最初描述了从髋关节前方切入的基本概念。

1917年: Smith-Peterson通过发表详细描述并广泛使用该方法，使其与他的名字关联起来。

1980年: Light和Keggi通过发布他们关于髋关节置换的经验，进一步推进了这一方法。

1985年: Judet将该程序适应于使用骨折台，增强了其实用性和安全性。

近年来的流行度和变种

在过去的10-15年中，直接前入路重新流行起来，这是由于：

对较少侵入性手术的需求。

实现门诊髋关节置换手术的可能性。

该方法保护肌肉组织的特性。

确保直接前入路安全成功的关键技巧。其使用也已扩展到初级关节成形术之外，包括修复手术和骨折的半关节成形术。

解剖学考虑和局限性

有利方面：

DAA非常灵活，几乎适用于任何体型的患者。

它提供了直接进入髋关节的通道，无需切断主要肌肉群。

挑战：

髋臼突出：此病状使股骨管更靠近盆骨，复杂化了进入股骨的通道。

颈干角度和偏移减少：这些特征可能使股骨管在大腿更深处，使手术通道更具挑战性。

肥胖和男性肌肉发达：这些因素可能限制手术过程中的暴露和操作性。

缺点：

主要限制是对髋关节后柱的显露受限。这在以下情况尤为问题：

 患者髋臼后部保留了骨性赘

 后壁缺损可能需要增强。

直接前入路用于髋关节置换提供了多个优势，包括减少肌肉损伤和潜在的更快恢复时间。然而，外科医生必须考虑特定的解剖学挑战和局限性，特别是涉及复杂的后髋结构的情况。尽管有这些挑战，该方法的最新进展和日益增长的流行性突显了其在现代骨科手术中的价值。

直接前路（DAA）与其他髋关节置换手术方法对比

DAA的优点

患者报告的结果：各种研究突显DAA在减轻疼痛和改善功能结果方面的潜在优势。患者通常报告术后早期疼痛较少，功能更佳。

手术效率：尽管DAA最初的手术时间较长，但它有助于更快的术后康复，使患者能够比使用其他方法（如迷你后路手术（MPA））更早停用助行设备和麻醉药。

住院时间和康复：DAA与住院时间较短和康复更快有关。研究已显示，患者可以直接出院回家，而不是去熟练的康复中心

植入物定位： 在DAA期间使用术中透视有助于将髋臼杯定位在安全的对准区域内，可能降低脱位的风险，改善长期结果。

DAA的缺点和挑战

学习曲线：DAA技术要求高，学习曲线显著。研究表明，包括股骨骨折和软组织损伤在内的并发症发生率，在手术医生完成40-100个手术后显著下降。

手术时间和并发症：最初使用DAA的手术倾向于有较长的手术时间。外侧股皮神经损伤和股骨骨折的发生率也较高，特别是在手术医生的早期经验中。

神经损伤和软组织创伤：由于需要对软组织进行大量牵拉以获得足够的暴露，神经损伤和伤口并发症的风险增加。

对比研究和发现

功能能力：一项比较DAA与后路手术的随机研究发现，DAA患者在术后早期爬楼梯和长距离行走的恢复速度更快。但是，这些优势并未持续到后期康复阶段。

疼痛和康复：DAA患者比其他方法的患者更早停用麻醉药和助行设备，这突显了更快的康复率。

长期结果：尽管早期优势显著，但DAA和其他方法（如MPA）的长期功能结果似乎相似，这表明手术方法的选择可能更多地取决于手术医生的技术和患者特定因素，而非一种技术本身的优越性。

直接前路（DAA）髋关节置换手术提供了明显的术后早期优势，包括减少疼痛，加快康复，并可能提供更好的初期功能结果。然而，这需要在手术医生的培训和技术掌握方面进行大量的投资，以克服其陡峭的学习曲线并最小化相关并发症。为了获得最佳结果，仔细的患者筛选和遵守技术细节至关重要。因此，应根据每个患者的个体健康状况，手术医生的专业知识和可用资源，对手术方法进行个性化选择。

患者的病史和X光检查表明，全髋关节置换是合适的治疗选择。如何选择最合适的手术入路和技术，以最大限度地减少并发症和优化术后恢复。

问题讨论

对于扁平髖后期骨性关节炎 疼痛 髋关节周围关节囊挛缩 股骨颈缺如 肢体短缩 如何选择入路，彻底松解 恢复肢体长度？

术中要点及并发症预防