病例一声叹息！没有侵犯胸膜，为什么会胸膜广泛转移

肺结节的手术过程中，如果发现胸膜广泛转移，那就从早期直接变为晚期。这是临床中最不愿意看到的情况。本病例再次给我们敲了警钟，实性结节紧贴胸膜，要更加谨慎对待。考虑恶性的，应早日手术。

病史：

网络问诊病例。37岁女性，因“发现肺结节两年，术后一个月”问诊。要求咨询术后的治疗方式。

先看一下术前CT：右上肺紧贴叶间胸膜处实性为主结节，约20mm。

此处开始，结节周边发现的磨玻璃影，为诊断​恶性的决定性证据。

增强薄层有强化​。

患者于当地医院接受外科手术。结节切除手术顺利。

但遗憾的是，术中发现壁层胸膜和脏层胸膜多发实性结节，采样切除胸壁结节，冰冻病理显示为恶性。

再看一下最终的病理：

胸壁结节，见恶性细胞。

肺部原发结节，为低分化腺癌，腺泡型及乳头型为主，复杂腺体和微乳头40%，见脉管侵犯及STAS。​分期为IV期。

但是病理却没有胸膜侵犯（未见明确胸膜侵犯，弹力纤维完整）！一般意义上说，结节侵犯胸膜，才会出现胸膜转移。这个病例可能说明，肺结节肺癌的胸膜转移，也有不通过胸膜直接侵犯，而通过淋巴管及血管直接转移的方式！

这也和临床观察到的，越是靠近胸膜的结节，即使病理没有报胸膜侵犯，术后的仍有一定的复发相符合。

而看一下两年前的CT，那么就更令人遗憾了。2022年即有该结节，当时为10mm，报告建议3个月随访，但不知为何没有按时复查。

患者基因突变显示为EGFR19突变，术后可以常规靶向治疗。

讨论

本例为实性结节胸膜转移，使肺结节不可治愈的病例。对于实性为主，紧贴胸壁的肺结节，需要警惕胸膜转移的可能。

此外，胸膜是否有侵犯，需要病理医生仔细评估。而即使病理评估没有胸膜侵犯，低分化的腺癌也有可能经淋巴管转移至胸膜。这可能也是贴胸膜的结节即使没有胸膜侵犯，复发率也可能上升的原因。