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本人制作的演讲稿（幻灯片）COH（控制性超促排卵）
附文稿：
COH（控制性超促排卵）
COH（控制性超促排卵）是目前不孕不育治疗中常用技术，它应用广泛，适应症多，因此很多不孕不育治疗中心，都在研究，现在已有很多种COH应用于临床。
对不孕不育治疗的怀孕成功率的提高，起到了很重要的作用。
COH是根据病人的具体情况选择不同的COH方案。
COH的适应症
COH的适应症非常广泛，应用最多的是IVF-ET，人工受精及内分泌失调性不孕不育的治疗。
内分泌性不孕不育
输卵管性不孕不育
男性因素不育症
子宫内膜异位症
原因不明性不孕不育
COH适应症：内分泌性不孕不育
1.下丘脑性无排卵：
1）功能性下丘脑性闭经：
以精神性低促性腺激素性闭经最多见：精神刺激，剧烈运动，恐慌，忧郁等。
2）卡尔曼（Kallmann)综合症：
以低FSH、LH、E2 为主，伴有嗅觉不全，原发闭经，染色体正常，性分化正常，无卵
巢功能活动。
3）精神性厌食症：
是一种精神神经内分泌紊乱性疾病，临床表现为闭经伴不同程度的性征消退，子宫和卵巢缩小，消瘦明显。
COH适应症：内分泌性不孕不育
2.垂体性无排卵
1）高泌乳素血症与泌乳素瘤
2）席汉氏综合症：
产后大出血，造成垂体不同程度的缺血或
（和）坏死，导致LH、FSH等激素水平降低或消失，引起无排卵。
3）空蝶鞍综合症：
先天性蝶鞍横隔缺损，垂体窝空虚，脑脊
液流入鞍内，垂体前叶被压扁，导致FSH、LH分泌不足，引起闭经、头疼等症状。
COH适应症：内分泌性不孕不育
3.卵巢性无排卵
1）卵巢早衰：
各种原因引起的40岁前出现卵巢功能低下或完全丧失，导致月经不调或闭经，无排卵。
2）PCOS（多囊卵巢综合症）：
闭经、月经不调、长期无排卵、多毛、肥胖、LH / FSH ≥ 2 、多囊卵巢。
3）特纳综合症：
染色体异常，闭经，高FSH、LH，低E2 ，颈蹼，性发育幼稚型，不孕。
COH适应症：输卵管性不孕不育
输卵管性不孕约占不孕症的25％，是不孕症的主要疾病之一。
根据输卵管病变的程度分为完全性阻塞和不全性阻塞。
根据输卵管病变的性质分为输卵管积液、输卵管粘连。
根据输卵管病变的位置分为双侧输卵管阻塞、单侧输卵管阻塞。
COH适应症：其他因素不孕不育
1.男性因素不孕不育：严重的少弱精子症，输精管阻塞，无遗传疾病者，可行IVF-ET。
2.子宫内膜异位症：当常规手术或药物治疗失败后，可考虑进行IVF-ET。
3.原因不明性不孕不育：经过各种辅助检查，找不到原因的，可用人工授精或进行IVF-ET。
COH前患者的准备（检查和评估）
患者的检查和生殖评估
在COH前应对影响生殖和生殖健康的疾病进行常规检查：
1）体格检查及妇科检查
2）实验室检查：血型、血常规、出凝血时间、乙肝5项、抗体7项、病原体
3）心电图检查、B超检查：首次检查应详细、准确不漏诊。
COH前患者的准备（检查和评估）
患者的检查和生殖评估
4）内分泌检查：月经周期第2、3天上午9点前抽血，测定FSH、LH、E2、PRL、T。
5）男方生殖系统检查：
通过以上各项检查，了解生殖腺轴功能，做出正确评估，选择最适合病人疾病治疗的COH方案。
COH治疗程序
基础治疗
把影响怀孕的疾病和因素进行治疗并排除。如有升值系统感染的应夫妇同诊同治，在治疗女方的同时，还要治愈男方疾病，排除因男方疾病影响怀孕的因素。
COH治疗程序
常用促排卵方案
1.CC方案：适应PCOS等雌激素高的患者，60～70％有排卵，周期妊娠率＜ 30％。
1）CC 100mg ,每日一次，月经周期第5～9天。
2）CC 100mg ,每日一次，月经周期第3～9天。
3）CC 100mg ,每日一次，月经周期第5天～卵泡生长到18mm停药。
当卵泡≥ 18mm时，一次注射HCG1万U，诱导排卵。
COH治疗程序
常用促排卵方案
2 . HMG（尿促性腺激素）方案：卵泡早期（第3～5天）给予HCG，可使直径在2～5mm的卵泡出现应答，排卵率高，妊娠率高，但是多胎率液随之增高。
1）HMG恒量法：月经周期第3～5天开始用HMG，直至卵泡达到18mm以上，给予HCG 1万U诱导排卵。
2）HMG增量法：月经周期第5天用HMG ，根据卵泡的发育增加剂量，直至卵泡达到18mm以上，给予HCG 1万U诱导排卵。
COH治疗程序
常用促排卵方案
3）HMG减量法：月经周期第5天开始给予HMG ，根据卵泡的数量和直径调整剂量。当卵泡达到18mm以上，给予HCG 1万U诱导排卵。
3 . CC／HMG方案：是对CC方案的补充，对CC治疗方案不敏感或反应差，在月经周期的第10天以后加HMG，提高排卵率。
COH治疗程序
常用促排卵方案
4 . GnRH－a方案（丙氨瑞林—阿拉瑞林）
（1） GnRH－a长方案：
1）降调节：于前一个月经周期的第21天或排卵后7～8天开始用“促性腺激素释放素激动剂”（GnRH－a）进行降调节，每日下午4点半肌注，连续用至HCG注射时。
COH治疗程序
常用促排卵方案
2）减量法：月经周期第3天开始给予HMG。用药第1天至第2天，上午8点半，各150U肌注，第3天至第5 天减量为上午8点半150U，下午4点半75U肌注，第6天至第10天减量为上午8点半，下午4点半均为75U肌注。
在用药的第5、7、9、11、13天测定血清E2，并用阴道超声监测卵泡，根据卵泡发育调整剂量。
COH治疗程序
常用促排卵方案
用药第10天或卵泡≥ 15mm时开始监测尿LH，每8～12小时一次。当血清E2 ＞ 400pg（抽血次数多，病人多不接受，可不做。但是卵泡数目多的PCOS患者应观测，预防OHSS的发生），优势卵泡≥18mm，停用HCG。于当晚9点左右注射HCG 1万U。自然受孕者于36小时前晚上和36小时后晚上各同房一次。并于36小时后开始黄体支持。如果是IUI患者，应在注射HCG前36小时前（第2天下午4～8点）和36小时后（第3天上午8～9点）IUI一次。如果是IVF-ET患者，应在注射HCG的36小时取卵。
COH治疗程序
常用促排卵方案
3）增量法：用药第1天～5天，HMG 150U／天，用药的第5天，测E2和B超监测卵泡，根据卵泡大小调整用药剂量，一般情况第6～9天增为225U／天（上午8点半150U,下午4点半75U）肌注。用药的第9天，测E2和B超监测卵泡大小，以后每天B超监测卵泡，第10天开始测尿LH，当E2上升，优势卵泡的最大直径≥ 18～20mm时，停药，当晚9点半注射HCG 1万U，促进卵泡最后成熟和促排卵。余同减量法。
4）恒量法：如对内分泌评估正确，用恒量法最稳定，妊娠率高，流产率低。
COH治疗程序
常用促排卵方案
（2） GnRH－a短方案：
于月经第2天开始应用GnRH-a丙氨瑞林（阿拉瑞林）降调节，注射HCG前停药。促排卵用药根据患者具体情况选择增量或恒量法给药方案。促排卵药物的应用时间和方法同长方案。
COH治疗程序
内分泌监测
于月经的第2～3天测血清E2浓度，查E2＜ 30pg ／ml，给予促排卵药物。于用药（HMG)的第6、8、10天分别监测E2浓度，当血清E2≥3600 30pg ／ml时，取消HCG的应用，防止OHSS的发生，当血清E2≥3600 30pg ／ml时，减少HCG用量。
COH治疗程序
B超监测
月经第1～3做一次基础卵泡监测，直径2～5mm的窦卵泡应有5～10个为正常，＜ 5个为储备不足，＞ 10个为PCO（多囊卵巢）。2～5mm的窦卵泡对FSH敏感，可发育为排卵前卵泡。卵泡的生长速度为1～2mm ／天，于促排卵的第11～12天时，优势卵泡为18～20mm。 在自然周期中为18～28mm，应用CC者为18～24mm。当卵泡＞18mm，E2在600～1500pg ／ml时,肌注HCG 1万U，诱导排卵。
COH治疗程序
HCG使用时机
当主导卵泡中有1个平均直径达18mm或2个达17mm或3个达16mm，应当天停用促排卵药物，并注射HCG 5千～1万U，给药36小时后行辅助生殖手术。
过早的使用HCG，卵泡的颗粒细胞上的LH受体不足，卵母细胞不成熟。
HCG使用的过晚，卵泡错过了受精时间，特别是卵泡分泌E2诱发内源性LH峰的发生，卵泡黄素化。
COH治疗程序
超排卵的异常反应
1.不良反应：
在使用HMG的第7天， E2水平仍低于400pg ／ml，卵泡数目少于3个，应视为反应不良，反应不良的原因很多，常见的因素有：
1） FSH ＞10mIU ／ml
2）卵巢血运不良
3）卵巢炎症
4）卵巢抗体和受体缺陷
COH治疗程序
超排卵的异常反应
2.卵巢过度刺激综合症（OHSS）：
是应用超促排卵药物诱发排卵，引起卵巢有过多卵泡发育，雌激素水平升高，容易发生OHSS，常于注射HCG后3～7天发生，10天后缓解，如果妊娠，病程将延续20天左右。
COH治疗程序
超排卵的异常反应
2.卵巢过度刺激综合症（OHSS）：
1）轻度OHSS：
I 级：腹胀不适；
II级：腹胀、恶心呕吐、腹泻，卵巢＜ 5cm.
2) 中度OHSS：
III 级：除上述症状，B超下可见腹水，卵巢 5～ 10cm 。
3）重度OHSS：
Ⅳ 级：除上述症状，B超下可见大量腹水，胸水或呼吸困难，体重增加，卵巢＞ 10cm。血压下降，少尿，休克，DIC等。
COH治疗程序
超排卵的异常反应
2.卵巢过度刺激综合症（OHSS）：
处理方法：
1）卧床休息，多饮高蛋白流食。
2）10%GS500ml + Vc2.0g + VB60.2g,
每天一次，白蛋白10～20g 每天一次。
3）阴超穿刺抽腹水（1000～3500ml）
有条件的可以每周测血清P、 E2 HCG，了解内分泌情况至孕3个月，及时调整孕期内分泌激素水平。
谢谢同道的共同学习和交流！
附文稿：
COH（控制性超促排卵）
COH（控制性超促排卵）是目前不孕不育治疗中常用技术，它应用广泛，适应症多，因此很多不孕不育治疗中心，都在研究，现在已有很多种COH应用于临床。
对不孕不育治疗的怀孕成功率的提高，起到了很重要的作用。
COH是根据病人的具体情况选择不同的COH方案。
COH的适应症
COH的适应症非常广泛，应用最多的是IVF-ET，人工受精及内分泌失调性不孕不育的治疗。
内分泌性不孕不育
输卵管性不孕不育
男性因素不育症
子宫内膜异位症
原因不明性不孕不育
COH适应症：内分泌性不孕不育
1.下丘脑性无排卵：
1）功能性下丘脑性闭经：
以精神性低促性腺激素性闭经最多见：精神刺激，剧烈运动，恐慌，忧郁等。
2）卡尔曼（Kallmann)综合症：
以低FSH、LH、E2 为主，伴有嗅觉不全，原发闭经，染色体正常，性分化正常，无卵
巢功能活动。
3）精神性厌食症：
是一种精神神经内分泌紊乱性疾病，临床表现为闭经伴不同程度的性征消退，子宫和卵巢缩小，消瘦明显。
COH适应症：内分泌性不孕不育
2.垂体性无排卵
1）高泌乳素血症与泌乳素瘤
2）席汉氏综合症：
产后大出血，造成垂体不同程度的缺血或
（和）坏死，导致LH、FSH等激素水平降低或消失，引起无排卵。
3）空蝶鞍综合症：
先天性蝶鞍横隔缺损，垂体窝空虚，脑脊
液流入鞍内，垂体前叶被压扁，导致FSH、LH分泌不足，引起闭经、头疼等症状。
COH适应症：内分泌性不孕不育
3.卵巢性无排卵
1）卵巢早衰：
各种原因引起的40岁前出现卵巢功能低下或完全丧失，导致月经不调或闭经，无排卵。
2）PCOS（多囊卵巢综合症）：
闭经、月经不调、长期无排卵、多毛、肥胖、LH / FSH ≥ 2 、多囊卵巢。
3）特纳综合症：
染色体异常，闭经，高FSH、LH，低E2 ，颈蹼，性发育幼稚型，不孕。
COH适应症：输卵管性不孕不育
输卵管性不孕约占不孕症的25％，是不孕症的主要疾病之一。
根据输卵管病变的程度分为完全性阻塞和不全性阻塞。
根据输卵管病变的性质分为输卵管积液、输卵管粘连。
根据输卵管病变的位置分为双侧输卵管阻塞、单侧输卵管阻塞。
COH适应症：其他因素不孕不育
1.男性因素不孕不育：严重的少弱精子症，输精管阻塞，无遗传疾病者，可行IVF-ET。
2.子宫内膜异位症：当常规手术或药物治疗失败后，可考虑进行IVF-ET。
3.原因不明性不孕不育：经过各种辅助检查，找不到原因的，可用人工授精或进行IVF-ET。
COH前患者的准备（检查和评估）
患者的检查和生殖评估
在COH前应对影响生殖和生殖健康的疾病进行常规检查：
1）体格检查及妇科检查
2）实验室检查：血型、血常规、出凝血时间、乙肝5项、抗体7项、病原体
3）心电图检查、B超检查：首次检查应详细、准确不漏诊。
COH前患者的准备（检查和评估）
患者的检查和生殖评估
4）内分泌检查：月经周期第2、3天上午9点前抽血，测定FSH、LH、E2、PRL、T。
5）男方生殖系统检查：
通过以上各项检查，了解生殖腺轴功能，做出正确评估，选择最适合病人疾病治疗的COH方案。
COH治疗程序
基础治疗
把影响怀孕的疾病和因素进行治疗并排除。如有升值系统感染的应夫妇同诊同治，在治疗女方的同时，还要治愈男方疾病，排除因男方疾病影响怀孕的因素。
COH治疗程序
常用促排卵方案
1.CC方案：适应PCOS等雌激素高的患者，60～70％有排卵，周期妊娠率＜ 30％。
1）CC 100mg ,每日一次，月经周期第5～9天。
2）CC 100mg ,每日一次，月经周期第3～9天。
3）CC 100mg ,每日一次，月经周期第5天～卵泡生长到18mm停药。
当卵泡≥ 18mm时，一次注射HCG1万U，诱导排卵。
COH治疗程序
常用促排卵方案
2 . HMG（尿促性腺激素）方案：卵泡早期（第3～5天）给予HCG，可使直径在2～5mm的卵泡出现应答，排卵率高，妊娠率高，但是多胎率液随之增高。
1）HMG恒量法：月经周期第3～5天开始用HMG，直至卵泡达到18mm以上，给予HCG 1万U诱导排卵。
2）HMG增量法：月经周期第5天用HMG ，根据卵泡的发育增加剂量，直至卵泡达到18mm以上，给予HCG 1万U诱导排卵。
COH治疗程序
常用促排卵方案
3）HMG减量法：月经周期第5天开始给予HMG ，根据卵泡的数量和直径调整剂量。当卵泡达到18mm以上，给予HCG 1万U诱导排卵。
3 . CC／HMG方案：是对CC方案的补充，对CC治疗方案不敏感或反应差，在月经周期的第10天以后加HMG，提高排卵率。
COH治疗程序
常用促排卵方案
4 . GnRH－a方案（丙氨瑞林—阿拉瑞林）
（1） GnRH－a长方案：
1）降调节：于前一个月经周期的第21天或排卵后7～8天开始用“促性腺激素释放素激动剂”（GnRH－a）进行降调节，每日下午4点半肌注，连续用至HCG注射时。
COH治疗程序
常用促排卵方案
2）减量法：月经周期第3天开始给予HMG。用药第1天至第2天，上午8点半，各150U肌注，第3天至第5 天减量为上午8点半150U，下午4点半75U肌注，第6天至第10天减量为上午8点半，下午4点半均为75U肌注。
在用药的第5、7、9、11、13天测定血清E2，并用阴道超声监测卵泡，根据卵泡发育调整剂量。
COH治疗程序
常用促排卵方案
用药第10天或卵泡≥ 15mm时开始监测尿LH，每8～12小时一次。当血清E2 ＞ 400pg（抽血次数多，病人多不接受，可不做。但是卵泡数目多的PCOS患者应观测，预防OHSS的发生），优势卵泡≥18mm，停用HCG。于当晚9点左右注射HCG 1万U。自然受孕者于36小时前晚上和36小时后晚上各同房一次。并于36小时后开始黄体支持。如果是IUI患者，应在注射HCG前36小时前（第2天下午4～8点）和36小时后（第3天上午8～9点）IUI一次。如果是IVF-ET患者，应在注射HCG的36小时取卵。
COH治疗程序
常用促排卵方案
3）增量法：用药第1天～5天，HMG 150U／天，用药的第5天，测E2和B超监测卵泡，根据卵泡大小调整用药剂量，一般情况第6～9天增为225U／天（上午8点半150U,下午4点半75U）肌注。用药的第9天，测E2和B超监测卵泡大小，以后每天B超监测卵泡，第10天开始测尿LH，当E2上升，优势卵泡的最大直径≥ 18～20mm时，停药，当晚9点半注射HCG 1万U，促进卵泡最后成熟和促排卵。余同减量法。
4）恒量法：如对内分泌评估正确，用恒量法最稳定，妊娠率高，流产率低。
COH治疗程序
常用促排卵方案
（2） GnRH－a短方案：
于月经第2天开始应用GnRH-a丙氨瑞林（阿拉瑞林）降调节，注射HCG前停药。促排卵用药根据患者具体情况选择增量或恒量法给药方案。促排卵药物的应用时间和方法同长方案。
COH治疗程序
内分泌监测
于月经的第2～3天测血清E2浓度，查E2＜ 30pg ／ml，给予促排卵药物。于用药（HMG)的第6、8、10天分别监测E2浓度，当血清E2≥3600 30pg ／ml时，取消HCG的应用，防止OHSS的发生，当血清E2≥3600 30pg ／ml时，减少HCG用量。
COH治疗程序
B超监测
月经第1～3做一次基础卵泡监测，直径2～5mm的窦卵泡应有5～10个为正常，＜ 5个为储备不足，＞ 10个为PCO（多囊卵巢）。2～5mm的窦卵泡对FSH敏感，可发育为排卵前卵泡。卵泡的生长速度为1～2mm ／天，于促排卵的第11～12天时，优势卵泡为18～20mm。 在自然周期中为18～28mm，应用CC者为18～24mm。当卵泡＞18mm，E2在600～1500pg ／ml时,肌注HCG 1万U，诱导排卵。
COH治疗程序
HCG使用时机
当主导卵泡中有1个平均直径达18mm或2个达17mm或3个达16mm，应当天停用促排卵药物，并注射HCG 5千～1万U，给药36小时后行辅助生殖手术。
过早的使用HCG，卵泡的颗粒细胞上的LH受体不足，卵母细胞不成熟。
HCG使用的过晚，卵泡错过了受精时间，特别是卵泡分泌E2诱发内源性LH峰的发生，卵泡黄素化。
COH治疗程序
超排卵的异常反应
1.不良反应：
在使用HMG的第7天， E2水平仍低于400pg ／ml，卵泡数目少于3个，应视为反应不良，反应不良的原因很多，常见的因素有：
1） FSH ＞10mIU ／ml
2）卵巢血运不良
3）卵巢炎症
4）卵巢抗体和受体缺陷
COH治疗程序
超排卵的异常反应
2.卵巢过度刺激综合症（OHSS）：
是应用超促排卵药物诱发排卵，引起卵巢有过多卵泡发育，雌激素水平升高，容易发生OHSS，常于注射HCG后3～7天发生，10天后缓解，如果妊娠，病程将延续20天左右。
COH治疗程序
超排卵的异常反应
2.卵巢过度刺激综合症（OHSS）：
1）轻度OHSS：
I 级：腹胀不适；
II级：腹胀、恶心呕吐、腹泻，卵巢＜ 5cm.
2) 中度OHSS：
III 级：除上述症状，B超下可见腹水，卵巢 5～ 10cm 。
3）重度OHSS：
Ⅳ 级：除上述症状，B超下可见大量腹水，胸水或呼吸困难，体重增加，卵巢＞ 10cm。血压下降，少尿，休克，DIC等。
COH治疗程序
超排卵的异常反应
2.卵巢过度刺激综合症（OHSS）：
处理方法：
1）卧床休息，多饮高蛋白流食。
2）10%GS500ml + Vc2.0g + VB60.2g,
每天一次，白蛋白10～20g 每天一次。
3）阴超穿刺抽腹水（1000～3500ml）
有条件的可以每周测血清P、 E2 HCG，了解内分泌情况至孕3个月，及时调整孕期内分泌激素水平。
谢谢同道的共同学习和交流！
