老年枢椎齿状突骨折Anderson D'Alonzo II型 脊柱内镜下前路齿状突螺钉固定

病例信息

姓名：Xxx

性别：男 

年龄：64岁 

入院日期：2024年4月8日 

入院时间：13:32 

记录时间：2024年4月9日 

主诉：患者因干活时外伤致颈部疼痛及活动受限，入院。

现病史： 

患者X x x，64岁，因干活时外伤导致颈部疼痛及活动受限，于2024年4月8日13:32入院。

既往史： 

既往体健，无传染病和慢性疾病史，接种史不详，无手术、输血史和食物过敏史。

体格检查： 

生命体征平稳，无明显异常体征。颈部局部压痛显著，活动受限。

辅助检查： 

1. 颈椎CT显示枢椎右侧椎弓根骨折，齿状突骨折，轻度移位。颈椎曲度反弓，退行性变，项韧带钙化，颈5/6、6/7左侧椎间孔变窄，颈2/3、3/4、4/5椎间盘突出。

2. 右枕部囊状包块，考虑良性病变。

3. 颅骨无骨折，颅内无出血。

诊断： 

1. 颈椎损伤

2. 枢椎齿状突骨折Anderson D'Alonzo II型

鉴别诊断：齿状突基底永存骨骺

1974年，Robert F. Anderson 和 Francisco A. D'Alonzo 引入的安德森·达洛佐分类法，是一种用于分类齿状突折断的系统。这一分类系统帮助医疗专业人员更好地理解和管理这些骨折。该分类将齿状突折断分为三型：I型、II型和III型。

I型骨折发生在齿状突的尖端，通常由颈椎过度屈曲造成。这种骨折较少见，通常不需要手术干预，保守治疗即可。

II型骨折是最常见的，占所有齿状突骨折的60-70%。它们发生在齿状突的基部，常由颈椎的屈曲和旋转引起。治疗取决于骨折的稳定性。对于稳定的骨折，通常保守治疗有效，而不稳定的骨折可能需要手术干预。

III型骨折发生在齿状突与颈椎体的交界处。这种骨折相对罕见，由于其不稳定性，通常需要手术干预。

治疗计划： 

1. 补充完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能等。

2. 对症支持治疗，包括疼痛控制和减轻局部炎症反应。

3. 绝对卧床休息，颈部牵引制动。颅骨牵引制动。

4. 考虑手术治疗，经颈椎内镜下枢椎骨折切开复位内固定手术。

治疗考虑 及文献复习

患者为老年男性，枢椎齿状突骨折Anderson D'Alonzo II型，治疗选择

非刚性外固定与刚性外固定在老年人颈椎齿状突II型折断治疗中的应用

非刚性外固定

在治疗老年人颈椎齿状突II型折断方面，非刚性外固定通常采用硬颈托。根据相关研究，老年人的治疗目标通常不强调骨性愈合，而是稳定的纤维性愈合，这在多项研究中被视为一个可接受的结果。例如：

Hanigan等人指出，对于老年人来说，纤维性愈合是一个足够的治疗目标。

Ryan等人在其研究中发现，即使非愈合率高达77%，也未见晚期神经恶化的证据，表明积极追求骨性愈合可能不是必需的。

Muller等人报告，在使用硬颈托的治疗中，当将稳定的无症状纤维性愈合视为一个良好结果时，成功率可达92%。

这些研究强调了在老年患者中，功能恢复和无痛的独立生活比放射学上的愈合更为重要。

刚性外固定

刚性外固定，如HV颈托，最初是为了治疗其他疾病而开发的，但后来也被应用于限制上颈椎活动。尽管HV颈托在限制颈部活动方面非常有效，但其使用在老年颈椎齿状突II型折断患者中存在争议：

Halo Vest Brace

一些研究建议在老年患者中使用HV颈托，但也有研究显示高达51%的发病率和死亡率。

Horn等人的研究显示，在70岁以上的患者中使用HV颈托时，综合发病率达52%，死亡率为19%。

Majercik等人的研究则指出，在老年人中使用HV颈托类似于"死亡判决"，尤其是在颈椎创伤后，死亡率显著增高。

尽管有些研究如Van Middendorp等的研究显示较低的死亡率和发病率，但这种差异可能与研究设计、患者选择或其他未明确的因素有关。

总之

在治疗老年人颈椎齿状突II型折断的过程中，选择非刚性还是刚性外固定需要综合考虑患者的具体情况和潜在风险。非刚性外固定如硬颈托在许多研究中显示出较好的功能恢复和较低的并发症，而刚性外固定如HV颈托则可能带来较高的风险，特别是在老年人群中。因此，医生在选择治疗方案时需要谨慎权衡患者的整体状况和治疗目标。

手术固定在老年人颈椎齿状突II型折断的治疗中的应用和考量

手术固定的必要性

鉴于HV颈托固定的高死亡率和发病率，手术稳定化成为老年患者颈椎齿状突II型折断的首选治疗方案。几项研究推荐尽早进行手术稳定化以降低并发症和提高治疗效果。手术方法包括后路和前路固定技术，各有其优势和风险。

后路固定技术

后路固定技术包括多种方法，从传统的Gallie固定到更现代的Goel/Harms C1/2固定技术。后路固定的主要优点是高融合率（80-100%），这显著高于非手术治疗的融合率（23-82%）。然而，这种方法会减少颈部约50%的旋转能力，可能影响患者的生活质量。

1. 横向螺钉固定：提供较线性固定更稳定的结构，融合率接近100%。但技术要求高，存在椎动脉损伤风险。

2. Goel/Harms C1/2固定：与横向螺钉固定的融合率相当，但血管和神经风险较低。特别是C2关节突螺钉的放置方式降低了对椎动脉的风险。

前路固定技术

最早由Bohler描述的前路螺钉直接固定技术为颈椎齿状突II型折断提供了即时的脊柱稳定性，并保留了C1/2的正常旋转功能。这种手术方法与高融合率相关，并为患者提供了快速的康复能力，被认为是老年患者治疗中的最佳解剖和功能结果。

前路螺钉固定仍需要高技术和较大的手术暴露，喉上神经，咽部 血管伤可能存在，对气管牵拉，术后喉部水肿也须关注。

然而，对于骨质疏松的老年患者，这种技术的失败率可能较高，尽管有研究表明前路螺钉固定技术在老年人中仍然可行且安全。

考虑因素

在选择手术固定方案时，医生需要考虑以下因素：

患者的年龄和骨质状况：骨质疏松可能影响固定螺钉的稳定性和融合率。

潜在并发症：手术风险，包括椎动脉损伤或神经损伤。

预期的生活质量：后路固定可能限制颈部的活动范围，影响日常生活。

总之

老年患者颈椎齿状突II型折断的手术治疗需要综合考虑多种因素，包括手术方式、患者的具体健康状况以及手术后的生活质量预期。虽然手术固定提供了高融合率和即时稳定性，但每种手术方法都有其特定的风险和考量。选择最合适的手术方案需要依据患者的具体情况，包括骨质状况、预期的活动级别和其他相关的医疗条件。在决策过程中，与患者的充分沟通，确保他们了解所有可能的治疗选项及其潜在的利弊。

治疗经过： 

患者于2024年4月9日09:00由收治。科主任于2024年4月11日09:00查房，认可目前诊断并决定执行手术。术前小结记录显示手术指征明确，患者身体状况适于手术。

手术及后续计划： 

手术预计难点包括损伤血管、神经等风险，操作需谨慎。

颈椎齿状突II型损伤技术内镜辅助前路螺钉固定手术技术及临床效果

手术治疗概述

传统的后路C1-C2线性固定手术虽然融合率高达97%，但患者术后需要长期佩戴Halo背架，并牺牲颈椎的旋转功能。近年来，前路齿状突螺钉固定技术的应用为治疗颈椎齿状突II型折断提供了新的思路。该技术具有即刻稳定性，且能够最大程度地保留C1-C2的正常旋转功能，通常无需术后佩戴Halo背架。

汇报采用脊柱内镜辅助下前路螺钉固定在颈椎齿状突II型折断中的应用经验。

术前测量

手术技术

1. 术中进行体感诱发电位监测，确保神经功能安全。

2. 患者全身麻醉后仰卧位，头部固定，口中放置透射性咬合垫，确保手术过程中的影像监控。

术前体位摆放，手术入路设计 防治入内镜时，胸廓阻挡非常重要❗️

消毒前透视定位，设计手术入口

3. 通过C5-C6水平进行横切皮肤切口，剥离颈阔肌，显露颈部解剖结构。

4. 向外侧移动颈动脉鞘，内侧反射食管、气管和背带肌，打开咽后间隙至C2水平。

5. 长颈肌内侧边缘凝结，向外侧抬起，引入脊柱内镜套管

6. 在C2体前下方中线进行钻孔，使用透视引导下的钻头与攻丝针，准确放置螺钉。

内镜下保护咽后壁，显露颈2/3间盘，

定位

7. 螺钉选择全螺纹、自攻，直径为4.0毫米。沉头。

反手持镜，有助操作。

8. 螺钉固定后，进行伤口冲洗，精细止血，并逐层缝合。

耐心置入导丝，确保导丝居中

咽后壁完整

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在临床应用中，使用了可通针螺钉系统，确保了螺钉的精确植入和固定。

文献复习

有研究32名患者，随访显示30名患者骨折愈合良好，无不愈合、位移复发或硬件故障，螺钉融合率达到91%。两名因骨质疏松而早期螺钉失败的患者，后续接受了后路横向螺钉固定和棘间线固定。术后颈椎稳定性良好，大部分患者恢复了无痛全颈运动范围。

国内外文献对比显示，前路螺钉固定治疗颈椎齿状突II型折断的假关节症率明显低于其他治疗方法。生物力学研究也表明单螺钉固定足以提供稳定性，虽然双螺钉可能增加扭转稳定性，但其临床意义可能有限。尽管齿状突螺钉固定并不能立即恢复其正常强度，但适当的术后颈部保护可有效预防螺钉松动或骨折复发。

结论

前路螺钉固定治疗颈椎齿状突II型折断在临床上显示出良好的融合率和优异的功能保留效果，尤其是在C1-C2水平的旋转功能保留方面。脊柱内镜辅助下，微创减少局部软组织损伤，保护气管食道及喉上神经。该技术为颈椎齿状突II型折断提供了一种有效、安全的新型治疗方法。

2. 手术后需严格卧床休息，进行功能锻炼，避免再次受伤。

后续跟进：

患者术后需定期复查，观察颈椎恢复情况，并及时调整

记录时间：

2024年4月11日

处理分析

齿状突折II型，潜伏不稳之忧，匠心施于前路空心钉固，技矣须精湛，然气管食道及喉上神经承受之牵制，呼吸之调养，诚乃手术之难也。今有内镜技术之新进，施于颈四五水准，鞘管斜指，显颈二三间之盘，导针循内视之引，空心钉随手而定，微创也。周围手术之治理，亦因之简化。

问题讨论

脊柱内镜下前路齿状突螺钉如何更加准确引入导针，提高安全性