慢性心衰的分期、分类和分级

慢性心衰的分期、分类和分级

作者：北京协和医院 朱园园

领航计划· 跟着“国家队”学常见疾病诊疗心血管专项培训活动特别邀请到北京协和医院心内科荆志成教授团队，梳理心内科需要掌握的知识和技能，分享协和心内团队的宝贵临床心得和实用经验。本期将分享慢性心力衰竭（心衰）诊疗相关的实用临床经验。

1，心衰的分期及临床表现

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍引起的一组复杂临床综合征。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。根据心衰发生的时间、速度，分为急性心衰和慢性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需要住院治疗。

为了早期发现和防控心衰，2001年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）提出心衰分期，共分为4期。A期为前心衰阶段，此阶段患者有可能引起心衰的基础疾病，如高血压、冠心病、瓣膜病等，但没有任何的心衰临床表现，且所有的客观检查均看不到心脏形态的变化和功能的异常。B期为前临床心衰阶段，此阶段患者有客观的心衰证据，也就是心脏有形态学或功能学的改变，但是没有心衰的症状和体征。C期为临床心衰阶段，此阶段患者有心衰的症状和体征，也有心衰的客观依据，也就是存在心脏的形态学和功能学的改变。D期为难治性的终末期心衰阶段。需要注意的是，心衰的分期是不可逆转的。心衰呈现不断进展的过程，对每个患者来说，只能停留在心衰某期或继续进展，因此对于每期的心衰患者均需要积极干预。

进入C期也就是临床心衰阶段，患者开始出现心衰的临床表现，主要为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血）等。其中阵发性夜间呼吸困难为左心衰相对特异的症状，其多表现为入睡后2～4 h突发严重程度的憋气，迫使患者坐起站立，“奔向窗户”，症状数分钟内逐渐消退。

2，心衰诊断流程

心衰的诊断和评估依赖于上述临床表现，以及病史、实验室检查、心脏影像学检查、心功能检查。

心衰的诊断流程如图1所示。首先，根据病史、体格检查、心电图、X线胸片检查判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，再进一步确定心衰的病因和诱因，除了心电图、超声心动图和X线胸片之外，血常规、尿常规、血生化、甲状腺功能检查、心肌核素显像、心脏磁共振等有助于寻找心衰的病因和诱因。最后，还需要评估病情的严重程度及预后，以及是否存在心衰的并发症及合并症。

3，BNP/NT-proBNP与心衰诊疗

利钠肽系统在心衰的诊断、疾病严重程度判断及心衰预后指导上发挥了重要作用。BNP是神经内分泌系统中一种重要的激素，主要由心室合成，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌，其具备诸多“抗心衰”生理活性：①增加肾小球滤过率、增加肾脏排钠排尿（肾性机制）；②促进血管舒张、抵抗血管收缩（血管机制）；③抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性（神经内分泌机制）。

BNP及NT-proBNP虽生理活性不同，但二者均可作为心衰标志物，用于心衰的诊断、严重程度和预后判断。血BNP及NT-proBNP升高已成为公认诊断心衰的客观指标。如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜300 ng/L，通常可排除急性心衰。如BNP＜35 ng/L或NT-

proBNP＜125 ng/L，通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。需要注意的是，NT-proBNP通过肾脏排泄，其诊断急性心衰时所要达到的水平应根据年龄和肾功能进行分层。50岁以下的患者NT-proBNP水平应＞450 ng/L；50岁以上的患者应＞900 ng/L；75岁以上的患者应＞1800 ng/L；肾功能不全者[估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]应＞1200 ng/L。

心衰治疗过程中BNP或NT-proBNP持续升高，提示预后不良。但需要注意应用沙库巴曲缬沙坦治疗的心衰患者。沙库巴曲缬沙坦通过抑制BNP降解，促使其发挥抗心衰作用，因此服用沙库巴曲缬沙坦的患者不再通过BNP水平判断心衰严重程度及预后。

4，心衰的分类和诊断标准

确诊心衰后，可根据超声心动图表现将心衰分为3大类：HFrEF、HFmrEF和HFpEF，其诊断标准见表1，每类心衰的治疗策略各有不同。

表1

5，NYHA心功能分级

诊断和治疗慢性心衰的患者过程中，经常用到纽约心脏协会（NYHA）心功能分级。

Ⅰ级代表患者活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。Ⅱ级代表患者活动轻度受限，休息时无症状，日常活动（如快速步行、做拖地等家务、骑自行车）可引起明显的气促、疲乏或心悸。Ⅲ级代表活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动（如钓鱼、散步、洗碗、做家务等）即引起显著的气促、疲乏、心悸。Ⅳ级代表休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。临床上，治疗过程中NYHA分级恶化通常与慢性心衰患者预后不良相关。

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