CRRT机器使用非配套耗材，为什么容易凝血？

小编最近有收集到一些反馈，当在CRRT机器上使用非配套管路+透析器时，透析器很快就会凝血，产生这样一些问题，如：

“CRRT机器是否可以使用非配套管路？”

“CRRT滤器可以用慢性血液透析透析器替代吗？”

“为何使用慢性血液透析器容易凝血？”

比较有意思也比较有意义，就这些问题小编进行了内部讨论、外部专家咨询以及文献检索，试着就CRRT机器搭配非配套耗材使用容易凝血这个主题做一粗浅分析和解读，请各位老师参考指正。

非配套耗材之透析器为何易导致凝血？

凝血原因之滤器透析器设计理念差异

IHD的透析器（HD）仍然以满足最大化弥散效能为目标来进行透析器设计，和以对流为主要溶质清除模式的CRRT滤器设计思想是2者最大的区别^{3,4,5,8,10,12}。

01

在慢性血透治疗中，溶质清除和血流速具有非常紧密的关系，血流速越大，清除率越高，管道内径越小则其内的血流速越大，因此透析器中空纤维内径一般较小。

02

现代透析器的设计理念中有提升透析器内对流以增加滤过效能趋势，减少纤维内径则可增加压力降并可提升内对流。

03

透析器内径设计偏小的另外一个原因为减少血液侧的溶质弥散距离，从而减小弥散阻力。此外，透析器的膜壁厚度较薄，同样也是为了减少溶质弥散距离。

(延展性血液透析通过减少中空纤维内径增加内对流¹²)

而在以对流模式为主的CRRT治疗过程中，溶质清除主要靠滤过流率驱动，这种滤过方式更接近人体肾小球的生理状态，滤器相当于肾小球。跨膜压是指滤膜两侧的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是滤膜内外液体移动的驱动力^1,2。体外血液净化工作组2023年发布了相应血液净化标准术语，对血液净化对流模式及弥散模式的清除差异做了具体的对比，如下表，从标准层面进一步区分了两者之间的差异。

（弥散和对流模式下溶质清除差异）9

慢性透析器和CRRT滤器之间因为主要清除模式的差异导致了膜材设计理念的差异，看似相同，实则大不同，当用透析器替代滤器易导致透析器凝血。

凝血原因之模式治疗时长差异

此外，IHD透析主要是每周2-3次，每次4-5.5小时，而CRRT治疗时间为24小时以上⁷。CRRT治疗时间远远长于IHD，因此其对滤器膜材的生物相容性的要求要高于透析器，在CRRT对流模式下使用慢性透析器，其膜材表面生物相容性、膜材表面光滑度等可能未经特殊处理，且CRRT血流速普遍偏低不能对膜材表面产生有效的冲刷作用，随着治疗进行最终导致透析器凝血，不能完成CRRT治疗。

（图示：随着CRRT治疗时间延长，滤器膜表面蛋白膜逐渐形成）

凝血原因之膜面积与血流速匹配差异

对于透析器来说，总转运系数（K_OA）表示整个透析器的溶质弥散清除总能力，是单位膜面积的溶质清除（K_O）与面积（A）的乘积，K_O需要在理想血流速和透析液流速情况下获取（血液侧和透析液侧阻力最小，无滞留液体），所以Ronco教授在2017 “Expanded Hemodialysis – Innovative Clinical Approach in Dialysis”一书中提及：“在低血流速情况下使用大表面积透析器是不合理的”⁴，即实现透析器溶质清除能力的前提为理想血流速和透析液流速，CRRT场景下的低血流速不匹配透析器初始设计理念。

我们来举个栗子来理解下Ronco老先生的建议：总体上CRRT的血流速度低于IHD血流速度，在膜材面积上，IHD透析器的膜材面积一般大于CRRT滤器。即当CRRT使用IHD透析器时，可造成血流速和膜面积之间的明显不匹配，IHD透析器膜如同一辆牛车（面积较大），本来是匹配成年牛来带动货物（血液快速流动清除溶质）实现牛车的功能和作用，而当用在CRRT模式中，CRRT较低血流速就像是一只未成年牛或小牛来拉这个大牛车，车子可能不会往前走，或许牛车还会倒退几步把小牛掀翻（凝血）。

如果我们再看下体外血液净化技术中的CO2清除技术，也同样存在类似问题，必须考虑的一点就是低血流速和大表面积肺膜之间的矛盾可能导致出现更多血栓，因为通过膜肺的时间变慢，这可能和CRRT中低血流速搭配透析器使用的原理是一样的¹¹。

非配套耗材之管路为何易导致凝血？

讲完透析器/滤器，我们再来看看与之配合使用的管路。

体外循环管路预充

体外循环管路预充的目的是为管路填充盐水，使用肝素盐水对体外管路和滤器进行肝素化，防止体外管路凝血。机器自检可以检测管路的密封性以及连接方法是否正确，当不适配管路被装入后，压力检测传感器安装不到位导致预充压力报警；安装时连接不紧密导致泄露以及管路质量不良导致滤器破损或管路断裂会产生平衡报警；此外如管路接口漏气导致气体进入管路和滤器，可能会造成部分中空纤维形成气栓，使用效果差¹。

CRRT治疗过程中

CRRT治疗过程中空气报警约占18.5%，空气探测及报警是直接设涉及患者生命安全的因素。常见的空气来源包括：动脉血流率不足，空气从动脉管路被负压抽吸入管路；置换液袋流空，没有及时更换；连接接头衔接不严，导致管路密闭不严引起漏气¹，在相关检测中发现，CRRT机器接入非配套管路会产生漏气现象¹³。

材料层面

小编和几位CRRT领域资深工程师从技术层面对CRRT机器使用非配套管路进行了深入的讨论和分析，以下发现进一步体现了机器和耗材混用可能带来的危害¹³。

01

非配套管路的管径和材质与配套管路不符，管路内径大小和材质硬度均会影响各个泵之间的流量，血流速的错误将可能增加凝血风险，置换液的流量错误可能导致容量失衡；

02

非配套管路的材质与配套管路不符，材质的避光性、光滑度、管壁的厚度，以及管径粗细，均会对压力监测造成影响。一旦压力监测不准，可能导致报警监测失效，增加患者凝血或失血风险；

03

非配套管路内径和容量均和配套管路不符，无法实现机器在预充时的恒定量设置，可能导致预充不充分，空气仍旧残留在管路内，导致透析器/滤器凝血。

小结

CRRT因其在重症患者中的特殊应用场景，所使用的滤器有着特殊的设计理念要求，和慢性血液透析器设计有着本质上的不同，着实不能随便用慢性血透的透析器来替代CRRT滤器使用，不但不能达成治疗目标，反而可能会带来安全性风险；此外，管路和机器的匹配问题也不能忽视，当使用不适配的管路用在CRRT机器上，带来的各种问题有时很难预测，但最终的结局是使用的透析器在很短时间内就会发生凝血，和CRRT倡导的持续治疗理念相去甚远，CRRT治疗最好还是使用和其搭配的耗材一起使用，才能降低各种凝血风险，以达成“连续性”这个重要治疗目的。

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参考文献：

1.李文雄等. 《急性肾损伤与血液净化》. 人民卫生出版社.

2.付平等. 《连续性肾脏替代治疗》. 人民卫生出版社.

3.王质刚等. 《血液净化学(第四版)》.北京科学技术出版社.

4.Ronco et al. 《Expanded Hemodialysis – Innovative Clinical Approach in Dialysis》. karger publishers.

5. Raharjo Y, et al. Membranes (Basel). 2022 Mar 15;12(3):325.

6. Ronco C, et al. Contrib Nephrol. 2017;191:115-126.

7.陈香美. 血液净化标准操作规程-2021[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2021.

8. Zhang et al. Membranes (Basel). 2022 Feb 23;12(3):253.

9. Thiago Reis et al. Blood Purif . 2023 Sep 13:1-14.

10. Rosner MH et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Dec;16(12):1918-1928.

11. Karagiannidis C et al. Crit Care. 2019 Mar 9;23(1):75. 

12. Meijers B et al. Blood Purif. 2023 Sep 12:929-944. 

13. Internal data.