14岁女孩因严重贫血和腹水入院

病例信息

14 岁，女孩，主因严重贫血和腹水入院。既往史：在过去4年中部分检查提示肝细胞溶解症（血清转氨酶反复达到正常值的两到三倍），1年前出现严重的溶血性贫血（需要多次输血）。然而，没有发现可以解释她的症状的病毒、自身免疫或代谢紊乱的病因。

入院后，患者全身瘙痒、黄疸、脚踝和胫前部可触及弥漫性水肿、腹膨隆，表明整体健康状况不佳。浅触诊时轻度疼痛，并记录到患者规律排便的大便颜色和性状。由于腹胀，腹部直径约 70 厘米，很难确定肝脏的直径，但在肋缘以下 3-4 厘米处可触及脾脏。此外，观察到患者青春期发育低下，根据 Tanner 评分，患者的阴毛评分为 Tanner 1，乳房发育量表为 Tanner 2。初步化验提示重度贫血（血红蛋白 = 3.3 g/dL），铁和铁蛋白水平低，无溶血成分（结合胆红素水平高 = 1.37，铁水平低 = 16.19 g/dL，铁蛋白水平 = 7.75 g/ dL，乳酸脱氢酶正常，Coombs试验阴性）、转氨酶升高（丙氨酸转氨酶/ ALT = 98.6 U/L，天冬氨酸转氨酶/AST = 116.2 U/L）和胆汁淤积综合征。腹部超声发现腹水、最小肝肿大、回声相对均匀且无其他病变，以及均匀脾肿大（17/6 cm）。然而，超声提供的信息有限且具有误导性。肝脏方面并不提示肝硬化。此外，没有发现门静脉扩张，也没有门静脉高压的其他迹象。但上消化道内镜检查发现 2 级食管静脉曲张，其中一些表现为溃疡

图1 上消化道内镜显示2级食管静脉曲张。( A、B)图显示迂曲、增大的血管占据食管不到三分之一的管腔，部分静脉曲张还表现为溃疡。

所有病毒标志物（乙型、丙型、甲型肝炎病毒、EB 病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒）、自身免疫性肝炎抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体、核周抗中性粒细胞胞质抗体、抗可溶性肝抗原/肝-胰腺、抗肝肾微粒体 1 型和 3 型、抗肝细胞质 1 型抗体）、硬化性胆管炎抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体、抗线粒体抗体）和磁共振胰胆管造影结果均呈阴性。

当注意到铜代谢标志物的轻微变化时，怀疑WD。患者的铜蓝蛋白水平正常，但尿铜水平高于正常水平，且血铜略有升高（见表1）。

尽管患者未表现出神经症状或Kayser-Flescher角膜环，头颅MRI苍白球中显示出高T1信号强度（图2）。此外，患者在精神评估后被诊断为易激惹和抑郁适应障碍。在进行D-青霉素激发试验后，尿铜水平从58.86µg/24小时增加到858.00µg/24 h。WD的诊断基于评分系统，因此，进行腹腔镜检查及肝活检，以确定肝脏表面的任何疾病特异性异常，并获得肝脏样本。无特殊麻醉及手术相关并发症。肝组织病理示：肝表面结节，可能为肝硬化，脾肿大，侧支血管增生(图2 )。此外，肝脏样本的罗丹宁和Gomori染色显示胞浆内颗粒特异性铜沉积，提示WD (图3 )。

最后，基于青霉胺激发试验阳性、精神症状、苍白球高T1信号强度和组织学肝脏铜沉积的评分系统共5分，高度提示WD，确诊本病。

分析处理

患者立即接受低铜饮食并服用 D-青霉胺，并定期进行临床和临床旁监测。虽然患者的肝酶和胆红素水平由于肝硬化而保持在正常上限，但她的整体健康状况有所改善，没有再出现严重贫血或腹水。此外，她的青春期发育得到改善，体重开始增加（体重指数从 15.8 kg/m2增加到 19 kg/m2）。