读懂血生化之血脂

一 、血清脂质检测

血清脂质包括胆固醇、三酰甘油、磷脂(phospholipid)和游离脂肪酸(free fatty acid,FFA)。血清 脂质除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外，还可协助诊断原发性胆汁性胆管炎、肾病综合征、肝炎肝硬化及吸收不良综合征等。

(一)总胆固醇测定

胆固醇(cholesterol,CHO) 是脂质的组成成分之一。胆固醇中70%为胆固醇酯(cholesterol es-  terase,CE) 、30%为游离胆固醇(free    cholesterol,FC),总称为总胆固醇(total  cholesterol,TC) 。CHO 检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗后的监测。

【参考值】

1. 合适水平 <5.20 mmol/L。

2. 边缘水平 5.20～6.20mmol/L。

3. 升高  >6.20 mmol/L。

【临床意义】

血清TC 水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性，脑力劳  动者高于体力劳动者。因此，很难制定统一的参考值。根据 CHO 水平高低及其引起心、脑血管疾 病的危险性，将 CHO 分为合适水平、边缘水平和升高(或减低)即危险水平(risk) 。 作为诊断指标， TC 既不特异，也不灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。因此，TC 常作  为动脉粥样硬化的预防、发病预测、疗效观察的参考指标。TC 变化的临床意义见下表。

(二)三酰甘油测定

三酰甘油(triglyceride,TG) 是甘油和3个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪(neutral   fat)。 TG 是机体恒定的供能来源，主要存在于β-脂蛋白和乳糜微粒中，直接参与 CHO和CE 的合成。TG 也是动脉粥样硬化的危险因素之一。TG 检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性和高 脂血症的分类。②对低脂饮食和药物治疗的监测。

【参考值】

1. 合适水平 0.56～1.70mmol/L。

2. 边缘水平  1.70～2.30mmol/L。

3. 升高  >2.30mmol/L。

【临床意义】

血清TG受生活习惯、饮食和年龄的影响，在个体内及个体间的变异较大。由于TG 的半衰期短  (5~15分钟),进食高脂、高糖和高热量饮食后，外源性 TG 可明显增高，且以乳糜微粒的形式存在。 由于乳糜微粒的分子较大，能使光线散射而使血浆浑浊，甚至呈乳糜样，称为饮食性脂血(alimentary   lipemia) 。因此，必须在空腹12～16小时静脉采集标本测定TG,以排除和减少饮食的影响。

1.TG   增高 见于：①冠心病。②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、 甲状腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和胆汁淤积性黄疸等。

2.TG  减低 见于：①低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症。②严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。

二 、血清脂蛋白检测

脂蛋白(lipoprotein) 是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。超高速离心法根据脂蛋白密度  不同，将其分为乳糜微粒(chylomicron,CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)、 低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)和 VLDL 的代谢产物中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein,IDL)。脂蛋白(a)[LP(a)] 是脂蛋白 的一大类，其脂质成分与 LDL 相似。

(一)乳糜微粒测定

乳糜微粒(CM) 是最大的脂蛋白，CM 脂质含量高达98%,蛋白质含量少于2%,其主要功能是 运输外源性TG 。由于CM在血液中代谢快，半衰期短，食物消化需要4～6小时，故正常空腹12小 时后血清中不应有 CM。

【参考值】

阴性。

【临床意义】

血清CM极易受饮食中TG的影响，易出现乳糜样血液。如果血液中脂蛋白酯酶(lipoprotein li- pase,LPL)缺乏或活性减低，血清 CM 不能及时被廓清，使血清浑浊。常见于I 型 和V 型高脂蛋白 血症(hyperlipoproteinemia)。

(二)高密度脂蛋白测定

高密度脂蛋白(HDL) 是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占50%。HDL 水平增高有利于外周组织清除 CHO,从而防止动脉粥样硬化的发生，故 HDL被认为是抗动脉粥样 硬化因子。 一般检测 HDL胆固醇(HDL-C) 的含量来反映 HDL水平。HDL检测的适应证：①早期 识别动脉粥样硬化的危险性(非致动脉粥样硬化胆固醇成分检测)。②使用降脂药物治疗反应的 监测(在使用降脂药物治疗的过程中应避免 HDL降低)。

【参考值】

1.1.03～2.07mmol/L; 合适水平：>1.04mmol/L; 减低：≤1.0mmol/L。

2. 电泳法 30%～40%。

【临床意义】

1.HDL  增高 对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。 HDL 与 TG 呈负相 关，也与冠心病的发病呈负相关，且 HDL 亚型 HDL2 与 HDL 的比值(HDL2/HDL)  对诊断冠心 病更有价值。HDL 水平低的个体发生冠心病的危险性大，HDL 水平高的个体发生冠心病的 危险性小，故 HDL可用于评价发生冠心病的危险性。另外，绝经前女性 HDL水平较高，其冠 心病患病率较男性和绝经后女性为低。HDL 增高还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性胆管 炎等。

2.HDL  减低  常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、肾病综合征以及应用雄激素、β-受体 阻滞剂和孕酮等药物。

(三)低密度脂蛋白测定

低密度脂蛋白(LDL) 是富含 CHO的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险性因素之一。LDL经过化 学修饰后，其中的 apoB-100变性，通过清道夫受体(scavenger receptor)被吞噬细胞摄取，形成泡沫 细胞(foamy  cells)并停留在血管壁内，导致大量 CHO 沉积，促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块 (atheromatous plaque),故 LDL 为致动脉粥样硬化的因子。临床上以 LDL 胆固醇(LDL-C) 的含量来 反映 LDL水平。LDL检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗过 程的监测。

【参考值】

1. 合适水平  ≤3.4mmol/L。

2. 边缘水平 3.4～4.1mmol/L。

3. 升高  >4.1mmol/L。

【临床意义】

1.LDL  增高 ①判断发生冠心病的危险性：LDL是动脉粥样硬化的危险因子，LDL水平增高 与冠心病发病呈正相关。因此，LDL可用于判断发生冠心病的危险性。②其他：遗传性高脂蛋白血 症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、胆汁淤积性黄疸、肥胖症以及应用雄激素、β-受体阻滞剂、糖皮 质激素等LDL也增高。

2.LDL  减 低 常见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食 和运动等。

(四)脂蛋白 (a)  测定

脂蛋白(a)[LP(a)] 的结构与 LDL 相似，可以携带大量的CHO, 有促进动脉粥样硬化的作用。 同时，LP(a) 与纤溶酶原有同源性，可以与纤溶酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白降 解，促进血栓形成。因此，LP(a) 是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。检测 LP(a) 对  早期识别动脉粥样硬化的危险性，特别是在 LDL-C 浓度升高的情况下具有重要价值。

【参考值】

0~300mg/L。

【临床意义】

血清LP(a) 水平的个体差异性较大，LP(a) 水平高低主要由遗传因素决定，基本不受性别、饮 食和环境的影响。

LP(a) 增高主要见于：①LP(a) 作为动脉粥样硬化的独立危险因子，与动脉粥样硬化、冠心病、 心肌梗死冠状动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 后再狭窄或脑卒中的发生有密切  关系。LP(a)>300mg/L  者冠心病发病率较 LP(a)<300mg/L   者 高 3 倍 ；LP(a)>497mg/L   者的脑卒  中危险性增加4.6倍。因此，可将LP(a) 含量作为动脉粥样硬化的单项预报因子，或确定为是否存  在冠心病的多项预报因子之一。②LP(a) 增高还可见于1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤  后以及血液透析后等。

血清脂质和脂蛋白水平变化的意义见下表。

三、血清载脂蛋白检测

脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein,apo) 。apo 一般分为 apoA、apoB、apoC、apoE 和apo(a),  每类中又分有若干亚型。载脂蛋白检测的适应证：①早期识别冠心病的危险性，特别是 对具有早期动脉粥样硬化改变家族史的人群，发病危险性的评价更有意义。②使用降脂药物治疗 过程的监测。

( 一)载脂蛋白 AI 测定

载脂蛋白A(apoA) 是 HDL的主要结构蛋白，apoAI  和 apoAⅡ 约占蛋白质的90%,apoAI  与apoAⅡ之比为3:1。apoAI 可催化磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶(lecithin cholesterol acyltra- nsferase,LCAT),将组织内多余的CE 转运至肝脏处理。因此，apoA 具有清除组织脂质和抗动脉粥 样硬化的作用。虽然，apoA 有 AI、AⅡ、AⅢ,但 apoAI 的意义最明确，且其在组织中的浓度最高。 因此，apoAI 为临床常用的检测指标。

【参考值)

男性：(1.42±0.17)g/L。

女性：(1.45±0.14)g/L。

【临床意义】

1.apoAI    增高  apoAI 可以直接反映 HDL水平。因此，apoAI 与 HDL一样可以预测和评价 冠心病的危险性，其水平与冠心病发病率呈负相关。但 apoAI 较 HDL 更精确，更能反映脂蛋白状 态。因此，apoAI 是诊断冠心病的一种较灵敏的指标。

2.apoAI  减低  见于：①家族性apoAI 缺乏症、家族性α脂蛋白缺乏症(Tangier 病)、家族性 LCAT 缺乏症和家族性低 HDL 血症等。②急性心肌梗死、糖尿病、慢性肝病、肾病综合征和脑血管 病等。

(二)载脂蛋白 B 测定

载脂蛋白B(apoB) 是 LDL中含量最多的蛋白质，90%以上apoB 存在于 LDL中。apoB具有调 节肝脏内外细胞表面LDL 受体与血浆 LDL 之间平衡的作用，对肝脏合成 VLDL 有调节作用。apoB 的作用成分是apoB-100, 还有其降解产物 apoB-48、apoB-75、apoB-41 和 apoB-36 等。正常人空腹所 检测的apoB为 apoB-100。

【参考值】

男性：(1.01±0.21)g/L。

女性：(1.07±0.23)g/L。

【临床意义】

1.apoB    增高

(1)apoB  可直接反映 LDL水平，因此，其增高与动脉粥样硬化、冠心病的发生率呈正相关，可 用于评价冠心病的危险性和降脂治疗效果等，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL 和 CHO。 在少数情况下，可出现高apoB血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而密的 LDL  (small dense low-density lipoprotein,sLDL)。当高 TG血症时(VLDL高 ) ,sLDL(B 型 LDL)增高。与 大而轻 LDL(A 型 LDL)相比，SLDL 颗粒中 apoB 含量较多而胆固醇较少，故可出现 LDL-C 虽然不 高，但血清apoB 增高的所谓“高apoB 血症”,它反映B 型 LDL增多。所以，apoB与 LDL-C 同时测定 有利于临床判断。

(2)高β-载脂蛋白血症、糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征和肾衰竭等apoB也增高。

2.apoB  减低  见于低β-脂蛋白血症、无β-脂蛋白血症、apoB 缺乏症、恶性肿瘤、甲状腺功能 亢进症、营养不良等。

(三)载脂蛋白AI/ 载脂蛋白B 比值测定

apoAI 、apoB 分别为 HDL、LDL主要成分，由于病理情况下 CHO的含量可发生变化，因而 HDL 和 LDL 不能代替apoAI 和 apoB。 因此，可采用 apoAI/apoB 比值代替 HDL/LDL 比值作为判断动 脉粥样硬化的指标。

【参考值】

1～2。

【临床意义]

apoAI/apoB 比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖症等 apoA  I/apoB 比值减低。apoAI/apoB   比值<1 对诊断冠心病的危险性较血清 TC、TG、HDL、LDL 更有价值，其灵敏度为87%,特异性为80%。