病例头痛的隐形杀手

病例信息

一般信息：男，47岁，入院时间：2024.3.27

主诉：口干、多饮、多尿5天

现病史：5天前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约3000-4000ml，尿量与饮水量相当，无其他不适，未在意。上述症状持续无缓解，渐进性加重，故来我科门诊就诊，化验 血糖（空腹）： 22.85 mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，尿常规：尿蛋白 +-、尿糖3+、尿酮体 1+、尿比重1.050。以“糖尿病、垂体瘤术后”收住院。自发病以来，患者感乏力，无头痛、视物模糊，饮食、睡眠可，小便如上所述，大便正常。体重无明显变化。

既往史：1年前因间断头痛在我院脑外科就诊考虑垂体瘤，后于北京脑科医院就诊，诊断“泌乳素侵袭性垂体瘤  嗅觉障碍”，2024-01-31行垂体瘤手术，术后垂体功能低下，给予口服醋酸泼尼松片5mg 1次/日、醋酸去氨加压素片0.1mg 1次/日治疗。1月后遵医嘱停用上述药物。垂体瘤术后复视一直存在。否认输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。家族史：{{母亲高血压病}}。

体格检查：T:36.2℃，P:88次/分，R:17次/分，BP:116/82mmHg，身高181cm 体重113kg，BMI 34.5kg/m²。眉毛、阴毛、腋毛分布均匀，眉弓略突出，无突眼，甲状腺无肿大，唇舌无肥大，胸部对称，心肺腹未见异常。双下肢无凹陷性水肿。未见皮肤色素沉着，未见破损，无皮肤干燥脱屑。足背动脉搏动正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2024-03-27 本院）入科随机血糖（餐后）30.8mmol/L。血糖（空腹）： 22.85 mmol/L。糖化血红蛋白：10.8%。尿常规：尿蛋白 +-、尿糖3+、尿酮体 1+、尿比重1.050。

垂体MRI：对比2024-1-25片：侵袭性垂体瘤术后，肿瘤较前明显减小（垂体窝扩大，鞍内可见一大小约3.5cm×1.8cm×1.9cm分叶状等T1不均匀稍长T2信号肿块影）余未见明显异常。

肌电图：双下肢周围神经损害，运动、感觉均受累，髓鞘、轴索均受损，结合病史考虑糖尿病周围神经病变可能。

空腹C肽测定 1.99 ng/mL。 糖尿病自身抗体三项：阴性。

血脂:甘油三酯(陕HR) 3.83 mmol/L , 总胆固醇(陕HR) 4.86 mmol/L , 高密度脂蛋白胆固醇(陕HR) 0.82 mmol/L , 低密度脂蛋白胆固醇(陕HR) 2.74 mmol/L 。肝功：天门冬氨酸氨基转移酶(陕HR) 54.8 U/L 偏高, 丙氨酸氨基转移酶(陕HR) 63.9 U/L 偏高。

尿微量白蛋白/尿肌酐 1.33 mg/g。

甲功七项、肿瘤五项、血播四项、血常规、粪常规+潜血均未见明显异常。

生长激素<0.020ng/ml（≤3.893）。胰岛素样生长因子-1 154.01ng/ml（94-266）。

皮质醇节律（8：00-16:00-0:00）：20.58 ug/dL-11.41ug/dL-2.51ug/dL；ACTH节律（8：00-16:00-0:00）：32.07pg/ml-25.56pg/ml-9.72pg/ml；24小时尿皮质醇 330.2 ug/24h 偏高（55.5-286）。

性激素六项：促卵泡刺激素 5.41 mIU/ml , 促黄体生成素 1.28 mIU/ml 偏低, 雌二醇 34.41 pg/ml , 泌乳素 > 200.00 ng/ml 偏高, 孕酮 0.47 ng/mL , 睾酮 40.65 ng/dL 偏低。

初诊、术前

术后复查、此次入院

两次对比

入院诊断：2型糖尿病 糖尿病性酮症 糖尿病周围神经病变 高泌乳素血症 泌乳素侵袭性垂体瘤术后 非酒精性脂肪性肝病 脾大 高脂血症 肝功异常

分析处理

1.此次入院后给与胰岛素强化治疗控制血糖，出院时调整为德谷胰岛素注射液30u 皮下注射 1次/日、盐酸二甲双胍缓释片1.0 口服 2次/日、阿卡波糖50mg 口服 3次/日，血糖能够控制达标。

2.入院监测出入量，全天入量2820ml，出量1650ml，入院后复查电解质血钠恢复正常，评估垂体瘤为大腺瘤，性腺轴受累，甲状腺轴、肾上腺轴、生长激素、垂体后叶均未影响。高泌乳素血症，垂体瘤考虑泌乳素瘤可能性大，启用溴隐亭2.5mg 口服 1次/日。

问题与讨论

1.对于垂体大腺瘤，考虑泌乳素瘤患者，首选治疗是手术还是口服药物。

2.口服溴隐亭的最大日剂量是多少，如何根据泌乳素水平调整剂量，服药期间需要监测的指标是什么？

3.对于此患者，如口服溴隐亭效果不好，是否可以考虑再次手术，手术的时机？

4.高血糖与泌乳素瘤是否有相关性？