直肠脱垂伴大便失禁的经肛经阴手术方案—德洛姆+阴道后壁盆腔重建术
病例信息
患者女性，74岁，肛门肿物脱出伴大便失禁3年。
患者排便时直肠全层脱垂，大便每日4-5次，稀便无法控制。长期漏便。
查体：肥胖体型，排便时直肠全层脱出，肛门括约肌松弛，肌力弱，肌张力弱。排便时，直肠前壁突入阴道。
入院后行盆底mr排便造影检查，可见盆底脏器下移、直肠前突、直肠脱垂、子宫脱垂、膀胱脱垂。
盆底肌检测可见前后静息、快慢肌均明显低于正常。
分析处理
患者盆底脏器脱垂明显，目前直肠脱垂存在明显症状，需手术解决，同事患者伴有盆底肌肌力薄弱。
首选手术方案应是腹腔镜下直肠悬吊。术后结合生物反馈治疗。
考虑患者年龄较大，心肺功能不能耐受全麻手术。
遂决定行经肛德洛姆术+经阴盆底肌加强，术后生物反馈治疗。
手术采用腰麻、截石位。
传统的德洛母术，相信各位老师都不陌生，手术操作比较简单。
接下来暴露阴道后壁，行经阴道盆底肌加强。原计划行生物补片修补术，但考虑患者高龄，补片存在感染风向增加，遂行单纯强加。
切开阴道黏膜层和肌层，暴露邓氏筋膜。强加前侧耻骨直肠肌、耻骨阴道肌、阴道后角。因为此处出血较多，所以整个切开过程采用超声刀操作，因为出血较多，所以照片不是很清楚。
术毕，置尿管及肛管。。。。。。。
问题与讨论
1、对于直肠脱垂的手术方式，国内的指南认为经肛还是经腹腔存在争议，国外的指南更倾向推荐经腹悬吊术，以我们的经验，确实经腹手术效果更佳。
2、德洛母手术更倾向于老年患者或伴有心理障碍的青年男性，青年男性如直肠脱垂，我们的经验是人人都有心理障碍。德洛母术风险小、损伤小、围手术期管理简单。是比较好的选择。
3、术后的生物反馈治疗，是很有必要的。
4、直肠前突有标准的手术方案，直肠前突并不与患者排便情况绝对相关。有些便秘患者并不直肠前突，直肠前突的患者有像这个患者一样大便失禁的，便秘有非常复杂的机制，而直肠前突仅仅是一点解剖结构异常。
