病例慢性肾脏病5期患者出现脓毒血症及休克病例分享

病例信息

患者，老年女性，65岁，　主诉：因“反复双下肢水肿8月余，发热2天。”入院。

现病史：患者8月余前无明显诱因下开始出现颜面及双下肢水肿，水肿无时间差相关，且当时尿量增多及可见大量泡沫，并有恶心头晕，无头痛，无胸闷心悸，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，当时患者发现后在信丰县中医院住院治疗（具体不详），发现大量蛋白尿及肌酐高，考虑“2型糖尿病肾病，肾功能不全，高血压3级（极高危）”经治疗后症状无明显好转且出现呼吸困难，后当月转入赣州市人民医院肾内科住院治疗（给予护肾、控制血压、抑制尿蛋白等，未能行血液透析治疗），诊断为：慢性肾脏病5期，2型糖尿病肾病，2型糖尿病伴血糖控制不佳，低蛋白血症，肾性高血压伴高血压性心脏病；经治疗后好转出院；4月前患者双下肢水肿及呼吸困难症状反复出现且出现少尿再次入住信丰县中医院肾内科住院治疗，考虑患者病情加重出现心衰建议患者行血液透析治疗（现每周2次，每次3小时，且不规律血液透析治疗）；近2天来无明显诱因下出现发热（具体热峰为39.4℃），并感胸闷及呼吸困难，及畏寒寒战，且呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，并半靠位呼吸及双下肢浮肿较前明显加重，无腹痛腹胀，无胸痛，其家属发现后急呼我院救护车接送入院；急诊拟“发热，慢性肾脏病5期，慢性心功能不全急性加重期”收入我科住院；患者自本次发病以来，精神较萎，胃纳较差，不易入睡，大便如常，小便少约200-500ml/天，体力明显下降，体重未见明显下降。

 既往史：有“2型糖尿病”病史10余年，目前使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制欠佳，有“高血压病”病史3年余，最高：180/110mmHg；目前口服降压药物治疗，血压控制一般，监测不详。

辅助检查：2024-03-26生化检验报告：总蛋白53.1g/L，白蛋白29.4g/L，总胆汁酸15.7umol/L，肌酐259umol/L，尿素氮20.37mmol/L，尿酸452umol/L，二氧化碳结合率16.8mmol/L，血β2微球蛋白13.70mg/L，肌酸激酶173U/L，乳酸脱氢酶330U/L，羟丁酸脱氢酶255U/L，随机血糖17.05mmol/L，总胆固醇6.10mmol/L，高密度脂蛋白1.92mmol/L，低密度脂蛋白3.26mmol/L，极低密度脂蛋白0.92mmol/L，血清总钙1.95mmol/L，无机磷1.76mmol/L。2024-03-26临检检验报告：【白细胞】12.81*10^9/L，中性粒细胞11.89*10^9/L，淋巴细胞0.45*10^9/L，【红细胞】2.84*10^12/L，【血红蛋白】78g/L，红细胞压积24.4%，C-反应蛋白>200mg/L。2024/3/26[危]免疫检验报告：B型脑钠肽>5000pg/ml。2024/3/26免疫检验报告：降钙素原>100ng/ml。转入ICU治疗后相关复查及检查：2024/3/27临检检验报告：葡萄糖+3，隐血+1cells/ul，尿蛋白+3。2024/3/27免疫检验报告：白介素-6115.0pg/ml。治疗中病情复查：2024/3/29临检检验报告：【红细胞】2.57*10^12/L，【血红蛋白】70g/L，红细胞压积22.4%，C-反应蛋白151.00mg/L。2024-03-28临检检验报告：淋巴细胞0.73*10^9/L，【红细胞】2.79*10^12/L，【血红蛋白】76g/L，红细胞压积23.9%，C-反应蛋白>200mg/L。免疫检验报告：白介素-640.8pg/ml。生化检验报告：肌酐112umol/L，尿素氮8.82mmol/L，肌酸激酶182U/L，乳酸脱氢酶262U/L，羟丁酸脱氢酶215U/L，血清总钙2.65mmol/L。临检检验报告：D-二聚体1.79mg/L。2024/3/29生化检验报告：肌酐118umol/L，二氧化碳结合率35.1mmol/L，乳酸脱氢酶271U/L，羟丁酸脱氢酶216U/L。2024/3/29免疫检验报告：降钙素原56.098ng/ml，白介素-632.6pg/ml。

分析处理

给予抗感染、补液、纠酸、护胃、化痰、CRRT、维持水电解平衡等对症支持治疗；相关用药：注射用亚胺培南西司他丁钠1g静脉输液Q8H，

注射用环磷腺苷40mg静脉输液，

注射用艾司奥美拉唑钠40mg静脉输液；

同时多次积极行CRRT替代治疗。

经过治疗后患者症状较前改善，但患者家属在治疗期间由于在ICU治疗费用极高，考虑医疗费用问题后要求转入普通病房继续治疗3天后要求出院，期间患者拒绝行头颅、胸部及心脏彩超等检查，且放弃再继续治疗，出院期间患者症状较前明显改善，但患者最终还是放弃继续再住院治疗，并要求出院。

问题与讨论

1.患者为2型糖尿病终末期肾病患者且留置长期管，考虑是否跟其长期管感染有关？

2.患者P-CT非常高，是否考虑跟其他原因有关，目前静脉血培养结果未出及导管血培养未出？

3.患者系尿毒症患者原则上存在微炎症状态，但目前结果出乎预料，请专家们一起讨论？