肺移植术后低钠血症诊疗思路
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男性，62岁，农民，以“反复咳嗽、喘息20余年，肺移植术后9月，呼吸困难2日”入院。
20余年前出现活动时喘息、呼吸困难，每遇受凉则出现咳嗽、咳痰，多次住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、尘肺、肺大泡”。2018年11月、12月，2019年3月曾于我院住院治疗。好转后长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂控制病情，仍反复发作。
2019年11月行肺移植手术治疗，术后长期口服“他克莫司、伏立康唑、强的松”等药物，定期复查。
2020年7月13日因“肺部感染、肝功能损伤”，予以住院治疗后一般情况改善，复查肝功能正常后出院。
4日前受凉后出现全身不适，自行口服感冒药物后症状缓解
近2日出现渐进性加重的呼吸困难，家中吸氧5L/min，指氧饱和度为90%左右，门诊以“肺移植术后、肺部感染？”收住入院。病情加重以来夜休、食纳可，大小便正常。
既往史：否认其他慢性病史及手术史、输血史，否认药物过敏史。
个人史：石匠工作30余年，接触石料高粉尘环境，为三期尘肺。
婚育史：适龄结婚，育3子
家族史：家族中无特殊遗传病史可记。
入院查体：T 36.9℃， P 90次/分，R23次/分，BP 124/72mmHg，精神萎靡，推车入病房，口唇发绀，胸廓对称，左右侧胸壁均可见长约30cm斜行疤痕，局部愈合良好。双肺叩诊呈过清音，听诊双肺中下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。四肢活动尚可，双下肢无水肿。神经系统查体无异常
入院检查：
心脏超声：左房大；升主动脉内径增宽；左室收缩功能正常、舒张功能减低；二尖瓣返流（中量）、三尖瓣返流（少量）；心包积液（微量）。EF=65%。
胸部CT：1.肺移植术后，右肺中叶内侧段、下叶后基底段支气管腔内部分黏液栓塞，左侧上叶舌段索条影，右侧胸膜增厚，建议复查。2.右侧第5-7肋骨质欠规整
心电图：窦性心律，110次/分，窦性心动过速。
肾功、心肌酶、血沉、凝血、BNP、心肌酶谱、尿常规、粪常规未见异常。
血 常 规： 白细胞计数 9.07×10^9/L 中性粒细胞百分比 85.8 % C反应蛋白定量: 29.64 mg/L 降 钙 素 原: 0.131 ng/mL
肝 功：总蛋白 52.42 g/L、白蛋白 35.09 g/L
动脉血气分析：PH7.409、PCO2 37.20mmHg、 PO2 48.00mmHg、HCO3- 23.50mmol/L、SO2c 84.00%
电解质：钠 130.62 mmol/L、血钾4.08mmol/L 随机血糖：6.64mmol/L
尿渗透压：457MOSM/Kg
入呼吸科初步诊断：重症肺炎 I型呼吸衰竭 肺移植术后 低钠血症 低蛋白血症
入院后给与告病重、单间隔离，美罗培南、左氧氟沙星、更昔洛韦、复方磺胺甲恶唑片抗感染、无创呼吸机辅助通气、对症支持治疗、纠正低钠血症等。治疗3天后饮食、二便、呼吸道症状均有改善，补钠量逐渐增加的情况下，血钠呈进行性下降，呼吸科请我科会诊，排除内分泌因素所致低钠血症。
会诊经过：
了解病史后床旁查看患者，查体：T 36.7℃ P 90次/分R 22次/分 BP 120/70mmHg专科查体：无贫血貌，无满月脸、水牛背，无毛发分布异常，无紫纹和多血质面容，无皮肤菲薄，无四肢纤细，眉弓略突出，无突眼，甲状腺无肿大，唇舌无肥大，心肺查体基本同入院时。双肺散在湿罗音，心脏查体、神经系统查体无异常。
尿钠149.34mmol/L；
甲功五项：TSH 1.32 uIU/ml、T4 5.60 ug/dl、T3 0.66 ng/ml、FT4 1.12 ng/dl、 FT4 2.03 pg/ml
皮质醇（早晨7时-9时） 7.26 ug/dL ACTH（早8点)26.21pg/ml 24小时尿游离皮质醇283ug/24h
分析处理
根据中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组、中华内分泌代谢杂志, 2023,39(12): 999-1009低钠血症诊断流程分析：
1.患者入院时血渗透压274.04mosm/kg、尿渗透压457mosm/kg结合病史，考虑低渗性性低钠血症
2.尿钠浓度＞149.34mmol/L
3.大量补液后未出现明显水钠潴留、BNP上升等血容量增加表现，提示有效容量正常。
4、甲功、皮质醇、ACTH、24小时尿游离皮质醇正常，无低血压、低血糖，结合查体不支持继发性肾上腺功能减退。
综合分析，考虑SIADH可能性大，建议病情允许情况下给与适当限水、必要时启用非肽类选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂。
通过限水患者血钠明显上升，再次证明SIADH诊断成立。
问题与讨论
1、低钠血症的病因？
2、低钠血症的鉴别诊断？
3、低钠血症补钠原则？
最后编辑于 2024-03-31 · 浏览 1340
