病例分享 | 55岁中年男性，回肠末端多发溃疡，腹腔积液，CD？结核？，傻傻分不清楚！

无痛(胃镜+肠镜)(住院)\ES\2024-03-18 反流性食管炎（LA-D级）慢性非萎缩性胃炎回肠末端、结肠多发溃疡（CD?）结肠息肉冷切术 ；

横结肠圆形溃疡

回肠末端溃疡

回末纵行溃疡

回末溃疡

回盲瓣溃疡

回末肠腔充血水肿狭窄

病理诊断：1、（胃窦）粘膜中度慢性浅表性炎。2、（回肠末端、回盲瓣）粘膜慢性活动性炎，局灶肉芽肿形成。不排除克罗恩病，请结合临床。3、（横结肠）粘膜慢性活动性炎。4、（降结肠）管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。特染：HP（-）。免疫组化+特殊染色：B\C片：抗酸(-)、PAS(-)、CMV(-)。注：必要时TB-PCR检测排除结核。

病情介绍：

1、患者男，55岁，农民。因“腹胀1周余。”2024-03-11入院。

2、现病史：1周前患者无明显诱因下出现腹胀，伴腹部隐痛，偶有畏寒、寒战，体温未测，伴乏力、纳差，偶有胸闷、咳嗽，有痰不易咳出，遂来我院门诊就诊，完善腹部CT提示：腹盆腔积液；大网膜结构模糊，请结合临床。胆囊壁毛糙。前列腺钙化。现为进一步诊治，门诊拟“腹胀待查”收入科。

3、既往史：有“疱疹”病史，服用药物（具体药物不详），平素常有皮肤瘙痒；否认“高血压、糖尿病、心脑血管疾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物药物过敏史。 

4. 体格检查:T 38.3℃，P 91次/分，R 19次/分，BP 110/81mmHg，神志清，精神软，消瘦体型，无贫血貌，皮肤、巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率91次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨软，中上腹压痛，无反跳痛，余腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，巴氏征阴性。  

5．辅助检查:2024.03.11全腹部CT：腹盆腔积液；大网膜结构模糊，请结合临床。胆囊壁毛糙。前列腺钙化。 

入院诊断：腹胀待查：结核性腹膜炎？

诊治经过：

患者腹胀入院，予以完善相关检查及腹腔穿刺送检：

血常规、hs-CRP：白细胞计数(WBC) 6.84*10^9/L；中性粒细胞百分比(NE%) 75.6%；淋巴细胞百分比(LY%) 7.0%；单核细胞百分比(MO%) 16.7%；淋巴细胞计数(LY#) 0.48*10^9/L；单核细胞计数(MO#) 1.14*10^9/L；红细胞计数(RBC) 3.96*10^12/L；血红蛋白(HGB) 112g/L；红细胞压积(HCT) 34.3%；血小板计数(PLT) 432*10^9/L；血小板压积(PCT) 0.370l/L；血小板平均分布宽度(PDW) 7.7%；快速C反应蛋白(hs-CRP) 144.10mg/L。

生化2 总蛋白(TP) 63.0g/L；白蛋白(Alb) 28.1g/L；估算肾小球滤过率(eGFR) 74ml/min.1；肌酐(Cr) 98.9μmol/L；全程C反应蛋白(CRP) 164.6mg/L；血清淀粉样蛋白A(SAA) 801mg/L

急诊腹水常规：颜色 黄色；清晰度 微浑；李凡他试验 2+；有核细胞计数 1410*10^6/L；红细胞计数 4.00*10^9/L；中性粒细胞分类 13%；间皮细胞分类 1%；淋巴细胞分类 61%；单核细胞分类 25%。

腹水生化常规检查 总蛋白(TP) 55.10g/L；腺苷脱氨酶(ADA) 58.10U/L；乳酸脱氢酶(LDH) 861.00U/L；葡萄糖(Glu) 4.60mmol/L

腹水培养、CEA：阴性

降钙素原定量检测 降钙素原(PCT) 0.22ng/ml

呼吸道病原体核酸检测 甲型流感病毒核酸检测 阳性

结核T-Spot、X-Spot、PPD试验：阴性，多次腹水找结核菌阴性，脱落细胞学阴性。

CT全腹平扫+增强\CT\2024-03-15 09:53:261.腹盆腔积液，局部包裹趋势，网膜结构模糊，结核性病变可能大，转移性病变待排，请结合临床。 2.盆腔内第6组小肠肠壁稍增厚，后腹膜小淋巴结显示，请结合临床。 3.胆囊壁毛糙。 4.脐尿管小结石。 5.前列腺钙化灶。 6.盆腔散在静脉石。

彩超心脏(病区)\US\2024-03-19二、三尖瓣少量反流各心腔大小比例及左室功能测定正常；

彩超腋窝淋巴结,彩超颈部淋巴结,彩超腹股沟淋巴结,彩超锁骨上淋巴结\US\2024-03-16 14:46:06双侧颈部未及明显异常肿大淋巴结双侧锁骨上未及明显异常肿大淋巴结双侧腋窝未及明显异常肿大淋巴结双侧腹股沟未及明显异常肿大淋巴结 ；

CT胸部平扫\CT\2024-03-12 左肺舌下段局部支扩。两肺细支气管病变考虑。主动脉及冠脉壁钙化。附见：腹腔积液。

常规心电图 2024-03-12 1.窦性心律 2.左心室高电压。

住院期间患者反复发热，甲流阳性，体温波动38.0-39.5℃之间，高热多为下午及夜间，盗汗，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、奥司他韦抗甲流、补液、退热及对症治疗。患者体温峰值逐渐下降，目前体波动36.5-38.3℃之间。

2024/3/20复查 腹水生化常规检查 总蛋白(TP) 47.60g/L；腺苷脱氨酶(ADA) 45.50U/L；乳酸脱氢酶(LDH) 462.00U/L；葡萄糖(Glu) 4.14mmol/L

2024/3/20 降钙素原定量检测 降钙素原(PCT) 0.13ng/ml

2024/3/20 血常规：淋巴细胞百分比(LY%) 11.0%；单核细胞百分比(MO%) 11.4%；红细胞计数(RBC) 3.85*10^12/L；血红蛋白(HGB) 107g/L；红细胞压积(HCT) 33.8%；血小板计数(PLT) 482*10^9/L；血小板压积(PCT) 0.430l/L；血小板平均分布宽度(PDW) 8.3%；快速C反应蛋白(hs-CRP) 74.93mg/L。

总结：55岁中年男性，发热，腹胀，消瘦，回肠末端多发溃疡，腹腔积液，腹膜炎，CD？结核？，下一步应如何进行？激素？诊断性抗结核？