警惕甲状腺手术中超声刀对喉返神经的热损伤延迟效应。

坦率地说，在他术后的这几个月中，我常常感到后悔和内疚，因为如果不是我提出来要用超声刀给他做手术，而是采用我一贯使用的电刀来做，可能就不会发生喉返神经损伤这样的事了。

小杨今年32岁了，因甲状腺结节在院外确诊为甲状腺乳头状癌，来到我院后再次做了甲状腺彩超提示左侧甲状腺结节，分类为4a类，临床分期cT1N0M0，常规安排手术治疗。

手术方式：左侧甲状腺全切+峡部及锥状叶切除+中央区淋巴结清扫。

手术经过：先游离甲状腺中静脉、再处理下动静脉，切断峡部及锥状叶，分离至甲状腺悬韧带后找出左侧喉返神经，处理甲状腺上动静脉，最后处理甲状腺悬韧带，直视下将左侧甲状腺及峡部、锥状叶等整块切除；第二部是中央区淋巴结清扫：将喉返神经提起，将其后方的淋巴脂肪组织做了常规清扫，上至甲状腺上级，下至胸廓入口，手术结束后常规放置引流。

手术结束后让主管医生观察患者清醒后发声情况，主管医生不久反馈患者声音基本正常，没有明显异常，我也放心了。

下午查房与患者交流时，我明显感觉到他的声音比术前低了一点点，虽然没有明显的沙哑，但是我心里立马有点隐隐不安起来。

术后第一天查房，声音跟术后当天差不多，仅有一点点低沉；术后第二天开始，患者的声音一天比一天沙哑，我的心也逐渐变得沉重起来。请五官科做了喉镜，直接给我报了个“喉返神经损伤”。我心里不断的将手术过程反复复盘，试图找出到底是哪个步骤造成的喉返神经损伤。思来想去，只有两种可能：一是超声刀使用过程中的热传导损伤或是超声刀的余热造成的损伤，二是清扫淋巴结时损伤喉返神经的动脉血供。而这两者中最有可能的就是第一种：超声刀余热。

所谓超声刀余热，指的是使用超声刀切割组织时，刀头高频振荡产生的热量使刀头温度升高，切割组织后仍保持较高温度。此时若不慎触及手指，会有明显的烧灼感甚至造成烧烫伤，触及小血管时会使小血管闭合，起到止血作用，许多术者在做腹腔镜手术时就是利用超声刀的余热去处理渗血创面的，而喉返神经如果被超声刀不小心直接触碰到，是完全有可能造成喉返神经损伤的。答案渐渐明了。

我不断安慰患者，好在他并没有表现出不满的情绪来，他的内心怎么想我不知道，但可以肯定的是，他对手术效果一定不满意。我们一边给他用神经营养药物如维生素B12、甲钴胺片等，一边也尝试用激素冲击，试图减少炎症反应。

但结果是徒劳的，患者术后两周左右出院了，病理检查结果提示“甲状腺乳头状癌并中央区淋巴结转移9/11” 。我们叮嘱他定时回院复查，并持续口服甲状腺素片。

术后一月，患者到门诊随访，声音还是很沙哑，甚至比出院时还严重一些。

术后两月，患者再次回访，声音嘶哑仍然没有任何改善，我只得安慰他，告诉他恶性肿瘤的手术并发症会多一些，但我的心里是虚的，这样的说辞根本经不起推敲。我的心里见他一次难过一次。

术后三月他没有及时回来复查，术后第四个月时，他提前在微信上联系我说要回来复查，住几天院，单位要求必须有术后住院评估说明无需继续手术治疗才能考虑给他办理病退。我答应了，我的心里又开始低落了起来。

那天刚好是周一，我的门诊，他中午时分到的，那会儿我正犯困，坐在椅子上直打瞌睡，他径直走进来，对我说：孙医生，我来了。这声音是那么干脆，那么响亮，完全没有一丝丝沙哑，这声音把我的睡意一下子全都赶走了。我睁大眼睛，不相信似的问他：你的声音恢复了？他开心的点点头，笑着对我说：不知道是不是巧合，在一次感冒后就突然好了，已经好了个把月了。那一刻，我困意全无，那整天揣在心里的内疚、后悔全都烟消云散了。我给他办理了住院手续，再次做了喉镜检查，证实双侧声带运动正常，无明显异常。从症状到客观证据都已经证实他的喉返神经损伤已经完全康复了。

这些年来，我做过不少甲状腺手术，常规都会显露喉返神经、甲状旁腺等重要结构，甲状旁腺有时候并不好寻找，但喉返神经是一定要找到并全程显露的，这是避免喉返神经损伤最直接有效的方法。在他之前，还从未发生过喉返神经损伤。他是不幸的，也是幸运的，我也一样。

总结：1.这是我首次使用超声刀进行甲状腺手术，以前都是用于腔镜手术和腹部大手术，对于超声刀的体外热损伤严重低估，对于喉返神经功能的保护过于大意了；

2.在进行甲状腺手术时，所有的操作均应在直视下进行，最容易发生喉返神经损伤的两个关键部位：一是喉返神经入喉处，也就是靠近甲状腺悬韧带的部位，此处位于气管食管沟内，也是甲状腺最深处，此处除了神经，还有丰富的血管进出，一不小心就会造成出血，导致视野模糊，操作就会失准，极易发生神经损伤；二是清扫淋巴时，如果过于裸化喉返神经或过度牵拉神经可能导致神经缺血、麻痹，从而导致损伤，所以术中要避免过度牵拉；

3.只要喉返神经没有被离断，暂时性的喉返神经损伤是可能恢复的。正如此例患者，经过术后三个多月漫长的等待，喉返神经损伤终于完全康复；

4.喉返神经显露后应使用湿纱布覆盖并妥善保护，超声刀工作时尽量不要靠近神经表面，要用湿纱布垫开，起到物理隔绝作用，如果一定要使用超声刀清扫神经周围淋巴结，一定要等刀头温度降至正常后再使用；

5.时刻谨记喉返神经损伤是可以避免的，除非神经已被肿瘤侵犯。