全身溃烂的蕈样肉芽肿晚期，存活率10%，通过异基因移植重生
男性，61岁。2019年 6 月以“周身红斑、丘疹，伴轻度瘙痒及脱屑”起病，予以抗过敏、外用药物对症治疗后，症状无明显好转。
2020年11月 PET-CT：1.右颈部II区可见1枚增大淋巴结并异常放射性浓聚，直径约1.2cm，SUVmax 11.2，考虑代谢活跃病灶，建议切检明确诊断；2.全身体表皮肤弥漫性浅淡放射性摄取，SUVmax1.6，未见确切结节或肿块。
2020年11月 活检病理：表皮下方真皮浅层带状弥漫性淋巴细胞浸润，可见单个细胞和小巢状细胞侵犯表皮，局灶表皮内可见微脓肿。结合免疫组化检测结果，符合原发皮肤T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿（MF）。免疫组化结果：CD20(散在灶+)，CD3(弥漫+)，P53(野生型表达)，Ki67(阳性细胞>30%)，CD5(弥漫+)，CD4(弥漫+)，CD8(-)，CD30(散在+)，CD56(-)，ALK(-)，TIA-1(-)。
骨髓形态: 增生尚活跃骨髓象，未见明显异常细胞，请结合流式进一步评估。
院外治疗过程如下图：
这位患者在2020年11月确诊MF后，做过多线的治疗，在PD-1和BV靶向药都用过的情况下疾病仍然持续在恶化，并出现骨髓侵犯合并Sezary综合征，进展至四期。按照既往的报道，如果这位患者不能获得有效治疗的话，五年的生存率仅为10%左右，中位生存期大概只有1.5年。
对于多种治疗方案无效或病情出现侵袭性进展的MF患者，NCCN指南以及EORTC的治疗推荐中都推荐了异基因造血干细胞移植（HSCT），所以这位患者在主管医生的推荐下，于 2023 年 6 月来到我院，寻求HSCT的治疗。
我第一次见到这位患者时，他全身多发皮损，有脱屑、过度角化、裂口、渗血的情况，患者自述说痛感非常明显。MF整体是偏惰性的皮肤T细胞淋巴瘤，作为移植科医生，我也是第一次接触到MF合并Sezary综合征的患者，当时我确实被他的状况给震撼到了！
治疗前｜图片来源：受访者供图
2023年6月接诊情况如下：
- 血常规：白细胞：21.1×109/L，血红蛋白：120g/L，血小板：73×109/L；
- 骨髓形态：增生活跃，异常淋巴细胞占44%；
- 骨髓免疫分型：28.49%细胞为异常表型CD4+T细胞；
- Tcr重排：阳性；
- PET-CT：颜面部，躯干，下肢皮肤增厚，FDG摄取弥漫性，结节状增高，双侧腋窝，髂血管旁及腹股沟区多发FDG摄取升高淋巴结。
为这位患者实施HSCT前，我们需要解决几个问题：
01.供者
亲缘同胞全相合供者是最理想的选择，但获取的难度是存在的，目前的技术条件下可获得的其他供者或者脐带血也都是可以尝试的。这位患者的供者是他的儿子，提供了骨髓和外周血的干细胞，我们还为他辅助应用了非血缘的脐带血。
非血缘的脐带血加入是出于多方考虑的，首先非血缘脐血可以预防和降低超早期的急性GVHD；还可以支持造血，有利于造血系统的恢复；除此之外，根据我们既往的经验，供者和脐血中的某些错配，会激活免疫细胞的活性，降低复发的风险。
02.移植方案
这位患者全身皮损非常严重，所以在选择方案时我们尽量选择毒性比较低的方案，并将放疗调至化疗后待皮损获得一定控制后再进行。这位患者骨髓侵犯和外周血侵犯都非常明显，异常的淋巴细胞和Sezary细胞比例比较高，所以在选择方案时还要尽可能清除病灶，减轻肿瘤负荷。加上对于患者的年龄以及房颤等基础性疾病的考虑，最终我们为这位患者选择了先化疗后放疗，放化疗联合的十天非清髓性方案，剂量和强度都不是特别强。
治疗经过：
Bort-硼替佐米 Flu-氟达拉滨 MEL-美法仑 ATG-抗胸腺细胞球蛋白治疗 TBI-全身放疗
我将在后续公布此患者治疗效果和最终结果，本案例给了MF患者和医生哪些提示？请各位同行积极参与讨论，分享您的宝贵经验和见解。
