病例心包穿刺后，皮下瘀斑

患者86岁男性，活动后喘累2+天，平卧感憋喘明显，心悸、胸闷、心前区紧绷感、双下肢乏力，于2024-3-19入院。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺下肺可闻及少许湿啰音，左侧明显，心浊音界扩大，率91次/分，律齐。上腹部可见一枚2.5*2cm黑色痣（已有多年），腹软，全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张。双下肢轻度水肿。 床旁心电图：窦性心律，ST改变。

诊疗经过：入院后完善相关检查：中性粒细胞百分比 75.30% ↑，淋巴细胞百分比 9.90% ↓，淋巴细胞数目 0.45*10^9/L ↓，血红蛋白浓度 120.00g/L ↓，C-反应蛋白 38.91mg/L ↑；D-二聚体 4.16mg/L↑；

甲功：四碘甲状腺原氨酸 159.50nmol/L ↑；肾功：尿素 8.38mmol/L ↑；心肌酶谱：肌钙蛋白I 0.078ng/ml ↑（轻微升高，不考虑心梗）；

尿常规：葡萄糖 +4 ↑，尿蛋白 +2 ↑（患者有糖尿病）；

凝血、血脂、肝功、电解质、BNP、大便常规+隐血未见明显异常。

抗酸染色、真菌涂片、新冠核酸、肺炎支原体DNA检测、甲型流感病毒核酸检测、乙型流感病毒核酸检测、呼吸道合胞病毒核酸检测、腺病毒核酸检测、人鼻病毒核酸检测未见明显异常。

胸部CT平扫：检查结果与2023-05-08片比较：1.双肺炎性灶可能，建议治疗后复查除外其它。2.肺气肿、肺大泡；双肺陈旧性病灶；双侧胸膜增厚粘连。3.双肺多发结节，较前相仿，随诊复查。4.右肺中叶支气管狭窄。5.双侧锁骨窝区、纵隔淋巴结肿大，较前明显增大；右肺门旁大结节，考虑肿大淋巴结可能，较前似增大。6.心包积液；双侧胸腔积液。较前为新增。7.主动脉及分支硬化；冠状动脉钙化。8.脂肪肝。9.甲状腺双侧叶改变。10.双侧多根肋骨走行迂曲。

肺动脉CTA与2024-03-19片比较： 1.双肺炎性灶可能，较前实变影稍增多，建议治疗后复查除外其它。 2.肺气肿、肺大泡；双肺陈旧性病灶；双侧胸膜增厚粘连。 3.双肺多发结节，较前相仿，随诊复查。 4.右侧主支气管内分泌物；右肺中叶支气管狭窄。建议必要时纤支镜进一步检查。 5.双侧锁骨窝区、纵隔淋巴结肿大，较前明显增大；右肺门旁大结节，考虑肿大淋巴结？肿瘤性病变？较前相仿。 6.心包积液；双侧胸腔积液，较前稍增多。 7.主动脉及分支硬化；冠状动脉钙化。 8.脂肪肝可能。左侧肾上腺影增粗。腹腔淋巴结影增多、部分稍显增大显示。建议 9.甲状腺双侧叶改变，请结合超声检查。 10.双侧多根肋骨走行迂曲。 11.CTPA：右肺上叶尖段、后段及下叶外基底段、前基底段肺动脉部分分支改变，考虑肺动脉栓塞。（患者右肺中叶支气管狭窄，什么原因，肿瘤所致？）

腹部彩超：1、肝大，肝实质回声细密；2、胆囊息肉样病变；3、左肾囊肿。颈动脉彩超检查报：1、右侧颈总动脉、颈动脉分叉、颈内动脉及颈外动脉起始部斑块形成；2、左侧颈总动脉、颈动脉分叉、颈外动脉斑起始部块形成；3、双侧颈总动脉内中膜增厚；。心脏彩超+左心功能+室壁运动检查报告：1、主动脉窦部、肺动脉内径增宽；2、左室壁运动不协调；3、主动脉瓣轻微反流；4、左室舒张功能减退；5、心包大量积液。腹部彩超：1、肝大，脂肪肝；2、肝静脉增宽；3、左肾囊肿；胸部彩超：双侧胸腔积液。

患者入院后予那屈肝素钙注射液 0.6 ml 皮下注射 Q12H，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，门冬、甘精、普通胰岛素、二甲双胍缓释片等控制血糖，患者腹胀不适予枸橼酸莫沙必利口服不能耐受，予双歧杆菌四联活菌片、复方消化酶、马来酸曲美布汀分散片对症，予奥美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃。阿托伐他汀调脂、氨茶碱平喘，沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸雾化化痰，患者喘累心包积液予呋塞米、托拉塞米静推利尿处理。

入院后4天（2024-03-23） 患者诉心前区压迫感、呼吸困难、喘累、气促。床旁血气分析：2024-03-23 血气分析：酸碱度 7.260 ↓，氧分压 89.60mmHg，二氧化碳分压 18.60mmHg ↓，全血乳酸浓度 11.1mmol/L ↑（肺栓塞血气特征？）。考虑大量心包积液，立即床旁行心包穿刺。穿刺后，未抽出大量心包积液，只抽出少许心包积液，但患者的前区压迫感、呼吸困难立即缓解，大约穿刺后24小时后，患者出现左侧胸腹部皮下大面积瘀斑（考虑穿刺时，穿透了胸膜腔，导致心包积液流入了胸膜腔，所以才会出现只抽出少量心包积液，但症状立刻缓解。但皮下大面积瘀斑，原因不明，因为穿刺前已经用了4天那屈肝素+1天依诺肝素，所以会不会和肝素有关？）。出现瘀斑后，立即停用了治疗肺栓塞的措施（抗凝、抗板）。

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上腹部有颗痣

穿刺后，复查肝肾功，发现出现了肝肾功的一过性恶化(心脏泵血功能改善，导致的再灌注损伤？心肾综合征？)：肾功电解质：肌酐 256.19umol/L ↑，尿酸 815.43umol/L ↑，尿素 22.92mmol/L ↑，钾 3.45mmol/L ↓，钠 136.55mmol/L ↓，肌红蛋白 1431.00ng/ml ↑，肌钙蛋白I 0.078ng/ml ↑，肌酸激酶同工酶MB 12.00ng/ml ↑。肝功：丙氨酸氨基转移酶 1064.00U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶 2285.88U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶 179.73U/L ↑，乳酸脱氢酶 4822.12U/L ↑，总胆红素 29.20umol/L ↑，非结合胆红素 29.20umol/L ↑。

两天后复查肝肾功，明显好转。

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附上穿刺后的血常规：白细胞数目 9.97*10^9/L ↑，中性粒细胞百分比 93.40% ↑，中性粒细胞数目 9.31*10^9/L ↑，血红蛋白浓度 109.00g/L ↓，血小板数目 197.00*10^9/L，C-反应蛋白 54.42mg/L ↑。

附上入院后查的肿瘤标志物检测：糖抗原125 258.70U/ml ↑，糖抗原15-3 40.00U/ml ↑，糖抗原19-9 >700U/ml ↑。癌胚抗原测定(CEA)、甲胎蛋白测定未见明显异常。糖类抗原CA50 >500IU/mL ↑，糖类抗原724 <0.2IU/mL，鳞状细胞癌相关抗原 2.66ng/mL ↑，神经元特异性烯醇化酶 9.88ng/mL ↑，细胞角蛋白十九片断 40.00ng/mL ↑。

监测凝血四项，一直未异常。

附上入院当天（2024-3-19）查的胸部CT

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现在主要问题有3点：

1.患者心包积液是什么原因呢（肿瘤性？血管炎？狼疮？）？

2.为什么心包穿刺后出现皮下瘀斑，一过性肝肾功能恶化？

3.穿刺只抽出少许心包积液，据主管老师说，穿刺后患者胸腔积液有少许增多，会不会是主要的心包积液都流入胸膜腔了？