抑郁障碍-治疗原则

1.药物治疗

(1)治疗原则

1充分评估与监测:对疾病特点及影响用药的生理、心理社会因素进行充分评估，定期进行疗效、耐受性、安全性的量化监测。

2确定药物治疗时机:轻度患者应在 2 周内进一步评估病情的进展以决定是否用药。中、重度患者应尽早开始药物治疗。

3充分治疗:充分治疗是指充分的剂量和充分的疗程。充分剂量 通常指不低于剂量范围下限的药物剂量;急性期充分疗程的最低标准 是 6 周。过早地中断治疗或换药不利于评价药物的疗效，也是导致病情迁延不愈的危险因素。

4个体化合理用药:根据临床因素进行个体化用药选择，如药物疗效或不良反应的性别差异、代谢差异、躯体情况、既往用药史及患 者的意愿等。

5确定起始剂量及剂量调整:选择适宜起始剂量，通常在 1 周~ 2 周内加量至有效剂量。服药 2 周~4 周根据疗效和耐受性决定是否 进行剂量调整。

6换药:足量治疗 6 周无效可考虑换药，换药并不局限于在不同 种类之间，同一类药物之间的转换仍然可能获得更好的疗效。换药期 间应注意药物相互作用。

7单一用药或联合用药的选择:抗抑郁药应尽可能单一使用。当 换药无效时，可以考虑联合用药。可选择 2 种作用机制不同的抗抑郁 药联合使用，其他联用方式包括合并第二代抗精神病药物、附加锂盐 等。伴有精神病性症状时，可使用抗抑郁药和抗精神病药物联合用药。 很少证据表明两种以上的抗抑郁药或抗精神病药物的联用能带来更 好的疗效。

8停药:对复发风险很低的患者，维持期治疗结束后可在数周内 逐渐停药，如果存在残留症状，最好不停药。停药期间建议随访，密 切观察停药反应或复发迹象，必要时尽快恢复原有药物的有效剂量。 停用抗抑郁药期间应关注可能出现的撤药反应。所有抗抑郁药都有可 能出现撤药反应，半衰期越短的抗抑郁药发生撤药反应的可能性越 大，需要的撤药时间越长。

9重视患者教育:制订治疗方案之前，向患者阐述疾病的相关知 识，包括疾病表现、现有可供选择的治疗方案、治疗的疗程以及疾病 预后等，之后基于患者的经济条件、病情特点、个人偏好等，共同确 定治疗方案，并告知其所选择的治疗方案可能的获益、风险以及对风 险的应对策略。

10治疗共病:积极治疗躯体与精神共病。

(2)常用药物 根据化学结构及作用机制的不同，常用的抗抑郁药可分为以下几

种类型:

1选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptakeinhibitor，SSRI):代表药物包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏 沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。整体疗效和可接受度良好，是一线抗 抑郁药。

25-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor，SNRI):代表药物包括文拉 法辛、度洛西汀和米那普仑。SNRI 也是一线抗抑郁药，尤其对伴有明显 焦虑或躯体症状的抑郁障碍患者，SNRI 具有一定优势。

3去甲肾上腺素能和 5-羟色胺能抗抑郁剂(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA):代表药物为米氮 平。属于一线抗抑郁药，对快感缺乏、精神运动性抑郁、睡眠欠佳(早 醒)以及体重减轻均有疗效。

4去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂(noradrenaline and dopamine reuptake inhibitor，NDRI):代表药物为安非他酮。对提 升正性情感的效应更佳，属于一线抗抑郁药。与 SSRI 相比，安非他酮 更可能导致体重下降，且可以改善抑郁障碍患者的性功能。

5褪黑素受体激动剂(agonist of the melatonin receptor): 代表药物为阿戈美拉汀。属于一线抗抑郁药，可调节睡眠觉醒周期，增 进睡眠。不良反应较少，对性功能无不良影响，使用前和使用期间需监 测肝功能。

6多模式抗抑郁药(multimodal antidepressants):代表药物为 伏硫西汀。可通过提高脑内与抑郁障碍相关的 5-羟色胺、去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、组胺、谷氨酸能神经元的神经传递功能从而产生抗 抑郁疗效，对认知症状有一定改善作用。

75-羟色胺受体拮抗/再摄取抑制剂(serotonin receptor antagonist/reuptake inhibitor，SARI):代表药物为曲唑酮。

属于二线抗抑郁药。曲唑酮心血管系统毒性小，适合老年患者，具有镇静作用， 低剂量可改善睡眠。

8去甲肾上腺素再摄取抑制剂(noradrenaline reuptake inhibitor，NARI):代表药物为瑞波西汀。有研究表明瑞波西汀有助于 改善抑郁障碍患者的动力和精力。目前为二线抗抑郁药。

9选择性 5-羟色胺再摄取激活剂(selective serotonin reuptake activator，SSRA):代表药物为噻奈普汀。噻奈普汀是介于镇静性抗 抑郁药和兴奋性抗抑郁药之间的一种，对躯体不适，特别是对于焦虑和 心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用。属于二线抗抑郁药。

10三环及四环类抗抑郁药(tricyclicand tetracyclicanti- depressant，TCA/Tetra TCA):三环类抗抑郁药的代表药物为阿米替林、 氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪;四环类抗抑郁药的代表药物为马普替林和 米安色林。三环及四环类抗抑郁药均属于传统抗抑郁药，其疗效强，但 因抗胆碱能副作用、心脏毒性及较高的转躁率，故可接受度较差，属于 二线抗抑郁药。

11可逆性 A 型单胺氧化酶抑制剂(reversible inhibitors of

monoamine oxidase-A，RIMA):代表药物为吗氯贝胺。适用于内源性抑

郁障碍及老年患者。由于其对饮食的限制以及药物相互作用导致的安全

性问题，目前只作为三线抗抑郁药。 12植物药与中药:获得国家药品监督管理局(National Medical

Products Administration，NMPA)批准用于治疗抑郁障碍的植物药和 中药包括圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊和巴戟天寡糖胶囊，主要 治疗轻中度抑郁障碍。