病例一种并不少见的糖尿病：成人隐匿性自身免疫糖尿病

案例

患者男，32岁，口干、多饮、消瘦半年余，加重1月。

8月前患者无明显原因出现口干多饮及消瘦，体重下降约10kg，在某医院检查空腹指血血糖16.8mmol/L，尿常规示酮体(+)， 空腹血清C肽0.8ng/mL(正常值0.8-3.5ng/ml)，餐后2h血清C肽1.0ng/mL(正常值为空腹的4-5倍)，考虑为“2 型糖尿病”。

入院后予短期胰岛素强化治疗，后改用阿卡波糖(50mg/次，每天3次，餐时嚼服)、格列齐特缓释片(120mg/次，每天1次，口服)及二甲双胍缓释片(0.5g/次，每天2次，早晚口服)控制血糖，出院后未监测血糖。

1月前患者口干、多饮、多尿加重，体重持续下降约6kg，遂来我院门诊就诊。查空腹血糖13.8mmol/L，尿酮体(+)，由门诊以“糖尿病酮症”收入院。

症见口干多饮，有饥饿感，无肢体麻木、视物模糊，无心慌、胸闷等不适，大便干燥，小便增多，睡眠正常。

既往有高脂血症病史，否认家族遗传病病史，其它无特殊。

体温36.6℃，血压125/80mmHg，体重62kg，身高175cm，BMI20.23 kg/m2。皮肤颜色正常，肺部未及异常，心率90次/分，律齐，无杂音。腹部未及异常，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统未见异常。

肝肾功能未见异常，血气分析基本正常。白细胞10.05×10⁹/L↑，血红蛋白166g/L↑，血钾3.6mmol/L，处于正常下限，其余正常。

糖化血红蛋白9.0%↑，甘油三酯3.81mmol/L↑，低密度脂蛋白4.69mmol/L↑，尿微量白蛋白/尿肌酐66.0mg/g↑。

诊治思路

初诊时经短期胰岛素治疗后，患者可用口服降糖药控制血糖，且推测起病时体重约78kg，BMI：25.43kg/m2，属超重范畴。

看似与2型糖尿病“貌和”，实则“神离”：①青年起病，伴有酮症；②起病时胰岛功能较差；③院外虽服用口服降糖药，但糖尿病症状明显，糖化血红蛋白提示血糖控制欠佳；④糖尿病酮症反复出现。

因此，关于患者糖尿病分型的问题值得探讨。需复查血清C肽水平，以及糖尿病相关抗体：抗胰岛素自身抗体(IAA)、抗胰岛自身抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。

完善进一步检查，空腹血清C肽0.3ng/mL(正常值0.8-3.5ng/ml)，餐后2h血清C肽0.6ng/mL，糖尿病相关抗体GADA阳性，ICA和IAA阴性。复查尿微量白蛋白/尿肌酐正常，眼底检查未见异常。

最后诊断：1. 成人隐匿性自身免疫糖尿病；2. 高脂血症。

LADA

1999年，WHO根据病因发病学将糖尿病分为1型和2型两大类型。成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型，也被称为1.5型糖尿病。

相对于其他1型糖尿病， 成人隐匿性自身免疫糖尿病胰岛β细胞破坏缓慢，起病隐匿，迟发，临床上表现也不同于人们所熟知的青少年1型糖尿病，开始起病时类似于2型糖尿病的特点，口服降糖药治疗有效，无需使用胰岛素治疗，因此常常造成误诊。

发病特点

起病年龄大于15岁的任何年龄段，发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生；发病时多为非肥胖；体内胰岛β细胞抗体常持续阳性；具有1型糖尿病的易感基因；常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性。

病程

LADA糖尿病的临床表现，可分为非胰岛素依赖阶段和胰岛素依赖2个阶段。

早期阶段：保存一定的胰岛B细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，可通过饮食控制，及口服降糖药物进行控制血糖;

晚期阶段：胰岛细胞功能进行性损伤，出现胰岛B细胞功能衰竭，继发性口服降糖药物失效，需要依赖胰岛素进行治疗，发病时间不等，一般需要3-5年。

并发症

急性并发症中酮症酸中毒在LADA早期发生率低，神经病变较2型糖尿病患者更普遍，心脑血管疾病发生率与2型糖尿病相似。

治疗

一是早期采用饮食和运动结合的方式，视情况决定是否辅以口服药物进行治疗，要改善生活习惯和方式，减少心理压力，提高医从性；

二是确诊后给予胰岛素治疗，同时免疫抑制剂可以缓解病情的进展。

需要注意的是，LADA型糖尿病患者应避免使用磺脲类药物。如果起病时代谢状态良好，可考虑使用除磺脲类外的其他控服降糖药标准治疗方案，直至进展至胰岛素依赖阶段。

总结

成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)实际上是1型糖尿病，但长期以来由于检测困难，临床症状又没有特异性，常常被误诊为2型糖尿病。

LADA是由于免疫系统破坏胰岛β细胞引起的胰岛素缺乏性糖尿病，是一类缓慢起病的1型糖尿病，归属于1型糖尿病的自身免疫亚型。

LADA的筛查主要采用谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)。因GAD-Ab出现早，持续时间长，其检测业已标准化，是迄今公认的诊断LADA最敏感的免疫指标。

国内LADA约占全部成年人T1DM患者的2/3，远高于经典T1DM。由于LADA早期临床表现与T2DM类似，容易导致漏诊而延误治疗，因此LADA的早期筛查和准确诊断成为防治的关键。

实验室相关生物标记物在LADA的筛查和诊断过程中扮演着重要角色，其中胰岛自身抗体阳性又是诊断LADA的必不可少的指标。

随着研究的进一步深入，胰岛自身免疫T细胞阳性被“2021版成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识”纳入LADA的诊断标准。基因、胰岛素抵抗及代谢相关炎性介质以及非胰岛细胞自身抗体也已经成为LADA的辅助诊断依据。