移行椎 T12 or L1 有点懵

病程记录

【患者基本信息】

姓名：Xxx

性别：女

年龄：69岁

入院日期：2024-03-18 09:01

首次病程记录时间：2024-03-18 15:21

【主诉】患者因“摔伤致胸腰部疼痛、活动受限3小时”入院。

【现病史】患者3小时前不慎摔伤，致胸腰部疼痛、活动受限，伤后行走、活动困难。伤时无昏迷史，无恶心、呕吐，无腹痛，无下肢麻木无力等不适症状。

【既往史】既往体健，无肝炎、伤寒等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病病史。预防接种史不详，无手术、输血史，无药物、食物过敏史。

【个人史及家族史】患者个人史及家族史在此次病程记录中未提及。

【体格检查】 - 体温(T)：36.4℃ - 脉搏(P)：78次/分 - 呼吸(R)：17次/分 - 血压(BP)：161/90mmHg - 神志清醒，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，咽无充血，扁桃体无肿大。 - 颈软，气管居中。 - 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 - 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 - 腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 - 双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

【专科情况】 - 腰椎无畸形，未见皮损、包块。 胸12椎体压痛、叩击痛，胸腰椎活动明显受限。 - 双下肢直腿抬高试验（-），骨盆挤压、分离试验（-），双下肢感觉、活动正常，双侧足背动脉搏动良好。

【辅助检查】门诊CT检查结果显示： 1. 胸12椎体压缩性骨折，建议MRI检查。 2. 腰椎退行性变。 3. 脂肪肝；右肾小囊灶，多考虑囊肿。 根据CT检查结果及临床表现，患者被诊断为“骨质疏松伴有病理性骨折(胸12)”，并收入科室住院治疗。

【诊断依据及鉴别诊断】 1. 诊断：骨质疏松伴有病理性骨折(胸12)。诊断依据包括患者摔伤后出现的临床症状、体格检查和辅助检查结果。 2. 鉴别诊断：患者有明确外伤史，结合病史、查体、X线、CT检查可明确诊断，鉴别诊断不详。

【诊疗计划】 - 完善相关检查：血细胞分析+血型、尿液分析+沉渣镜检、粪便常规、肝肾功能、血糖、乙肝两对半、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体等。 - 请示叶军科主任指导治疗。 绝对卧床制动休息，消肿止痛等对症治疗，择期手术治疗。

【主治医师查房记录】日期：2024-03-19 09:00

查房内容：患者胸腰部疼痛、活动受限，伤后行走、活动困难。患者精神、饮食、睡眠可，大、小便正常。查体及辅助检查情况与入院时大致相同。血常规未见明显异常，生化指标显示肝功能有轻度异常，脂肪肝现象，建议CT或者MRI检查。

MRI检查报告，胸椎部位的影像描述如下：胸椎的生理曲度存在，诸胸椎骨边缘轻度增生并变尖，胸11、12椎体稍有压缩变扁，同时胸12椎体边缘的骨质不连，内部观察到斑片状T2WI稍高信号，其他骨质信号未见明确异常。椎间盘的形态结构和信号未见明确异常，胸髓形态和信号也未见明确异常。胸椎背侧的皮肤和皮下软组织未见明确异常。

根据上述MRI检查结果，诊断意见如下：

胸椎轻度骨质增生。 

胸12椎体新鲜压缩性骨折。 

胸11椎体稍微变扁。 

【手术记录】

日期：2024年03月20日

手术前诊断：骨质疏松伴有病理性骨折(胸12) 手术名称：骨质疏松伴有病理性骨折(胸12)经皮椎体成形术+脊神经脉冲消融术

手术时间：10:30至12:30

麻醉方式：局部麻醉

手术经过：患者在局部麻醉下平稳完成经皮椎体成形术及脊神经脉冲消融术，术中监测患者生命体征稳定，无并发症发生。

术中插曲：

患者俯卧位，最初定位为 T12 椎体（最下一个带肋骨的椎体）。

局部麻醉后：

扎入椎体成型穿刺针，确认 T12 椎弓根外沿。

发现定位的 T12 椎体下方椎体高度不够正常，更像病椎。

重新阅片：

腰椎磁共振侧位由下往上数，骨折椎体确实是 T12。

X 光正位发现变扁的椎体位于最后一个带肋骨的椎体下方，即腰一。

原因：

患者存在移行椎，骶椎腰化。导致影像学诊断的 T12 椎体实际上是腰一，而这时以浮肋定位 T12 必然导致定位错误。

调整：

医生下调了一个椎体，做了椎体成型和神经节脉冲射频治疗。诊断的 T12 椎体实际上是腰椎 1（L1）。以浮肋定位 T12 直接导致了错误。

医生及时调整，下调了一个椎体，进行了椎体成型和神经节脉冲射频治疗。

术后患者疼痛显著减轻，神志清楚，四肢活动良好，顺利返病房。

在术中发生的插曲中，患者的解剖特殊性给手术过程带来了额外的挑战。需要总结。

1. 患者体位：患者以俯卧位

2. 椎体定位：手术的第一步是定位T12椎体，这是通常最下面一个带有肋骨的胸椎。

3. 局部麻醉：在定位后进行局部麻醉，以减轻患者的疼痛并进行接下来的操作。

4. 穿刺针置入：使用椎体成型穿刺针插入预定的T12椎体，以进行成型。

5. 定位异常：在确认T12椎弓根外沿时，医生发现下方的椎体异常，高度不足，与正常的椎体不符，更类似于病椎。

6. 重新阅片：为了确认情况，医生重新检查了患者的腰椎磁共振（MRI）侧位图像和X光正位图像。

7. 发现移行椎：通过影像学诊断，发现患者存在移行椎的情况，即骶椎腰化。这意味着在影像上看到的T12椎体实际上是腰一椎体。

8. 定位错误：使用浮肋作为定位T12椎体的依据导致了初始的定位错误。

9. 及时调整：医生在确认了实际情况后，对手术计划进行了调整，下调了一个椎体的位置来进行正确的椎体成型和神经节脉冲射频治疗。

移行椎是一种解剖变异，患者的椎体没有完全按照常规的解剖位置发展，可能导致脊椎的某一部分具有邻近脊椎段的特征。在这个病例中，椎体的这种异常最终通过重新评估影像资料得到确认，并且手术计划得以适时调整以适应患者特殊的解剖结构。这种情况强调了在手术过程中对影像学资料的重要性，以及遇到意外情况时及时保持警觉，进行调整的必要性。