糖尿病酮症酸中毒你值得学习

基础知识

定义

糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）是一种绝对或相对的胰岛素缺乏状态，伴随着高血糖、脱水和酸中毒，引发中间代谢紊乱，并因此而加重。最常见的诱因是潜在感染、胰岛素治疗中断和初发糖尿病。

 DKA 的临床定义为：严重的、失控的糖尿病伴发酮症酸中毒的急症，需要胰岛素和静脉输液进行紧急治疗。

 DKA 的生化定义为：血酮体 ≥ 3 mmol/L，血糖>13.9 mmol/L，血pH＜7.3。 DKA 的特征是酮血症和酮尿症，以及血清碳酸盐水平为≤18 mmol/L。这些生化改变常伴随着阴离子间隙增加、血清渗透压增加和血清尿酸升高。

病因

1、DKA 是一种急性、严重、危及生命的糖尿病并发症。 DKA 主要发生于1型糖尿病患者，但在部分2型糖尿病患者（很可能是成人晚发性自身免疫性糖尿病[LADA]或Flatbush型糖尿病）中并不少见。糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）最常见的诱因是潜在或合并感染（40% ），错过或中断胰岛素治疗（25% ），以及初诊、既往未知的糖尿病（15% ）。在各种情况下，其他相关原因约占20% 。

2、1型糖尿病患者发生 DKA 的诱因包括:

在25% 的患者中，由于急性胰岛素缺乏（发生在25% 的患者中），1型糖尿病发病时出现 DKA 。

缺乏耐心/监护人的教育或由于心理压力，特别是青少年，胰岛素依从性差，遗漏胰岛素注射。

因疾病、呕吐或过量饮酒而错过、遗漏或忘记胰岛素剂量。

细菌感染和伴发疾病（如尿路感染[UTI]）。

肺炎克雷伯菌（诱发 DKA 的细菌感染的主要病原体）。

药物、手术或情绪紧张。

脆性糖尿病。

特发性（无明确原因）。

胰岛素输液管堵塞。

胰岛素输液泵机械故障。

3、2型糖尿病患者发生 DKA 的诱因包括:

伴发疾病（如心肌梗死、肺炎、前列腺炎、UTI）。

药物（如皮质类固醇、喷他脒、氯氮平）。

在使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂治疗的2型糖尿病患者中也有 DKA 的报道。

既往存在糖尿病或妊娠期间诊断为糖尿病的妊娠女性，也会发生 DKA 。

妊娠特有的生理变化为 DKA 的发展提供了背景。

妊娠期 DKA 是一种急症，因为母亲和胎儿有发病和死亡的危险。

流行病学

总发病率

尽管在糖尿病患者的自我护理方面取得了进展，但 DKA 占糖尿病患者住院总人数的14% ，占所有糖尿病相关死亡人数的16% 。

在因糖尿病相关疾病入院的年轻人中，近50% 和 DKA 有关。在1型糖尿病的诊断过程中经常发现有 DKA ，并且 DKA 常提示此诊断。

虽然 DKA 确切的发病率尚不清楚，但估计是1/2000。

 DKA 主要发生于1型糖尿病患者。在糖尿病中， DKA 的年发病率大约是2/100，其中约3% 的1型糖尿病患者的首发表现为 DKA 。2型糖尿病患者也可能发生 DKA ；然而，这并不常见。

英国发病率

Zhong等人的一项研究发现，在英国，1998-2013年间，患有1型或2型糖尿病的成人， DKA 住院率不断上升。

更具体地说，研究人员报道1型糖尿病患者的发病率在1998-2007年期间上升，然后一直保持在同一水平，直到2013。

而在1998-2013年，2型糖尿病的发病率每年增加4.24% 。

发展中国家糖尿病酮症酸中毒的发病率尚不清楚，但可能高于工业化国家。

种族与性别差异

 DKA 的发病率在白人中较高，因为该种族中1型糖尿病的发病率较高。

 DKA 在女性中的发病率略高于男性，原因不清楚。

复发性 DKA 多见于患有1型糖尿病的年轻女性，其主要原因是遗漏胰岛素治疗。

年龄差异

在1型糖尿病患者中，幼儿和青少年比成人更常出现 DKA 。

 DKA 倾向于发生在19岁以下的人群中，但也可能发生在任何年龄的糖尿病患者中。

虽然多种因素（少数民族、缺乏医疗保险、体重指数低、近期感染、治疗延误）影响儿童和青少年发生 DKA 的风险，但在出现症状之后， DKA 发生之前进行干预是可能的。

病理生理

概述

糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）是一种以高血糖、酮症酸中毒和酮尿症为特征的复杂代谢紊乱状态。 DKA 的发生通常是由于绝对或相对的胰岛素缺乏，同时伴有反调节激素（如胰高血糖素、皮质醇、生长激素、肾上腺素）的增加。此类激素水平失调会促进肝脏糖异生、糖原分解和脂肪分解。

高血糖

胰岛素是主要的合成代谢激素，它的缺乏意味着肌肉、脂肪和肝脏等组织不能摄取葡萄糖，肝脏糖异生、胰岛素缺乏引起糖原分解以及反调节激素过多，导致严重的高血糖，同时脂肪分解，血清游离脂肪酸增加，促进糖异生，是 DKA 血糖升高的主要原因。

游离脂肪酸可作为替代能源，在肝脏中代谢（即生酮作用）导致酸性中间产物和最终代谢产物（即酮体、酮酸）的积累。

酮体一般包括丙酮、β-羟丁酸和乙酰乙酸。然而，应该注意的是，只有丙酮是真正的酮体，而乙酰乙酸是真正的酮酸，β-羟丁酸是羟基酸。

由于胰岛素缺乏，蛋白质水解增加和蛋白质合成减少，为糖异生途径增加了更多的糖异生底物。

此外，由于胰岛素缺乏，外周组织对葡萄糖的摄取减少，并且反调节激素增加，也会加重高血糖。

总的来说， DKA 的代谢从以碳水化合物代谢为特征的正常饱食状态转变为以脂肪代谢为特征的饥饿状态。

DKA 原发性代谢紊乱引起的后果包括随之而来的代谢性酸中毒，因为游离脂肪酸β氧化产生的酮体耗尽了细胞外和细胞内对酸起缓冲作用的物质。高血糖引起的渗透性利尿使钠、钾、磷酸盐和水丢失。

血糖过高常常超过肾脏对葡萄糖的重吸收阈值，导致明显的糖尿。所以，由于糖尿引起渗透性利尿，水经尿液丢失增加。失水增加会导致严重脱水、口渴、组织灌注不足，并可能导致乳酸性酸中毒或肾功能受损。

酮体生成

由于相对或绝对的胰岛素缺乏，碳水化合物的利用受损，必须通过脂肪酸代谢获得能量，所以乙酰辅酶A主要在肝细胞线粒体内生成酮体。

细胞内高水平的乙酰辅酶A抑制丙酮酸脱氢酶复合物，但激活丙酮酸羧化酶。

因此，生成的草酰乙酸进入糖异生而不是柠檬酸循环，因为过量的脂肪酸β氧化导致烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）水平升高，抑制了柠檬酸循环，这是胰岛素抵抗/胰岛素缺乏的另一个后果。因此，过量的乙酰辅酶重定向用于生成酮体。

尽管细胞外和细胞内的体液缓冲系统可以在酮血症早期限制其发生，但是这些有机酸的血液浓度逐渐升高，首先会导致酮血症状态，表现为动脉pH值正常伴有碱缺失和阴离子间隙轻度增高。

酮尿症

当累积的酮体超过人体利用它们的能力时，酮体就会溢出到尿液中（即，酮尿症）。

酸中毒

如果不及时治疗，有机酸的大量积累会导致明显的临床代谢性酸中毒（即，酮症酸中毒），pH值和血清碳酸氢盐水平显著下降。

呼吸改变

在这种酸中毒状态下，呼吸代偿代偿导致kussmaul呼吸，即浅快呼吸（叹气样呼吸），随着酸中毒加深呼吸变慢、变深、更加费力（呼吸困难）。

（七）水电解质失衡

1、通常，DKA自由水丢失量约为6L，或接近

100mL/kg体重。这一量的前一半来自细胞内液，在出现脱水症状之前，而另一半来自细胞外液，导致脱水症状。

2、酮体/酮酸/羟基酸，特别是β-羟丁酸，会引起恶心和呕吐，从而加重DKA中已经存在的体液和电解质的丢失。此外，丙酮使呼吸含有水果味，这是酮症患者的特征。

3、葡萄糖尿引起渗透性利尿、脱水和高渗透压。

4、严重脱水，如果不能得到适当的补液，可能会导

致肾功能受损。

5、高血糖、渗透性利尿、血清高渗透压和代谢性酸

中毒会引起严重的电解质紊乱。

6、最典型的紊乱是全身钾丢失。

7、血清钾水平可能较低，可能在参考范围内，甚至

很高，它不能反应钾的丢失。

8、酸中毒时，钾离子与细胞外积聚的氢离子交换，使钾从细胞内转移到细胞外间隙，从而导致钾丢失。由于渗透性利尿，转移的细胞外钾经尿液大量丢失,因此必须注意反复监测血钾水平。对于肾功能正常的患者，在较强利尿作用下，酮体阴离子随尿液丢失,也可能导致高氯性代谢性酸中毒。

9、初始表现为低钾血症的患者，考虑体内总钾量严重不足。血清高渗透压也促使水从细胞内进入细胞外间隙，导致稀释性低钠血症。在渗透性利尿过程中,钠也会经尿液丢失。

10、通常电解质的丢失总量包括：钾200-

500mEq/L、钠300-700mEq/L和氯350-500mEq/L。

11、血清高渗透压、脱水和酸中毒的共同作用导致脑

细胞渗透压升高，临床表现为意识水平改变。

DKA许多潜在的病理生理紊乱是由临床医师直接检测的，在整个治疗过程中都需要。进行监测。密切关注临床实验室数据可以追踪潜在的酸中毒和高血糖，以及预防常见的潜在致命并发症，如低血糖、低钠血症和低钾血症。

诊断

一、|

临床表现

1、DKA常呈急性起病。

2、在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重。

3、失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味

(丙酮气味);

4、病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷;

5、到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

二、辅助检查

（一)实验室检查

1、血糖：DKA患者的血糖通常超过13.9mmol/L,临床医生可以在等待血浆血糖结果的同时检测指尖血糖。

2、尿试纸检测

（1）对于DKA患者，尿试纸检测葡萄糖和酮体呈强阳性。

（2）极少情况下，尿酮阴性，是因为大多数可用的的实验室检查只能检测乙酰乙酸，而在未经治疗的重度DKA中，酮体主要是β-羟丁酸。

（3）随着治疗的进行，临床病情改善，乙酰乙酸成为酮体的主要部分，所以尿检结果呈阳性。

3、酮体

(1)DKA患者的血清中存在酮体。可用试剂条(Ketostix、N-Multistix和Labstix）测定的血β-羟丁酸水平和用硝普钠反应测定的血酮水平，对诊断无并发症的DKA同样有效。

（2）许多实验室可以对β-羟丁酸进行特定的检测。血清或毛细血管β-羟丁酸可用于追踪DKA患者对治疗的反应。β-羟丁酸>0.5mmol/L是异常的，3mmol/L时有必要治疗DKA。

（3）诊断酮尿症要求肾功能正常。

（4）此外，酮尿症可能比潜在的组织酸中毒持续叶间更长。

（5）根据2011年英国糖尿病协会联合（JBDS）的糖尿病酮症酸中毒管理指南，应检测毛细血管血液中的酮体，以监测对DKA治疗的反应。

1）首选方法是使用酮体仪床旁检测血酮。

2）在没有测定血酮的情况下，应结合静脉pH值和碳酸氢盐以及床旁血糖检测，以评估治疗效果。

4、动脉血气

（1）在DKA患者中，动脉血气（ABGs）常显示典型

的代谢性酸中毒，低碳酸氢盐、低pH值（<7.3)。

（2)DKA的诊断为血气分析中若BE小于-3，即可诊

断DKA。

（3）碳酸氢盐：结合碳酸氢盐水平和阴离子间隙来

评估酸中毒的程度。

阴离子间隙：糖尿病酮症酸中毒患者的阴离子间隙（[Na+K]-[Cl+HCO3]）增加，轻度病例阴离子间隙>10mmol/L，中度和重度病例>12mmol/L。

5、血清电解质

（1)血钾水平

1）尽管DKA患者体内钾总量严重减少，但早期血钾很高或在参考范围内，这是因为酸中毒时，钾与蓄积的氢交换，钾转移至细胞外。

2）因为治疗后血钾水平会迅速下降，所以需要频繁检测。

3）心电图可用于评估极端的钾水平对心脏的影响。

(2)血钠水平

1)DKA患者血钠通常较低，高血糖的渗透作用使血管外的水转移至血管内。

2）当血糖下降时，血钠水平相应地上升。

(3）这些患者的血氯和磷总是较低，如果患者存在低磷血症（如营养不良、慢性酒精中毒）的风险，则应检测血磷水平。

6、血常规(CBC):

（1）即使在没有感染的情况下，糖尿病酮症酸中毒患者的CBC也显示白细胞（WBC）计数增加。

(2)白细胞计数高(>15*109/L)或明显左移可能提示潜在感染。

7、肾功能：糖尿病酮症酸甲毒患者的BUN常升高。

8、渗透压

（1）糖尿病酮症酸中毒患者的血浆渗透压通常升高（>290mOsm/L)。处于昏迷状态的糖尿病酮症酸中毒患者的渗透压通常>330mOsm/kgH20。如果昏迷患者的渗透压低于此值，寻找导致意识改变的其他原因。

（2）血渗透压简易计算公式，因为BUN可自由透过细胞膜，不能构成有效渗透压，多数人主张在计算时忽略BUN，血浆渗透=2(Na+K)+血糖。

(3)DKA患者的尿渗透压也升高。

9、培养：在糖尿病酮症酸中毒患者中，尿培养和血

培养的结果有助于识别任何可能的感染病原体。

10、淀粉酶：即使没有胰腺炎，糖尿病酮症酸中毒患

者的血淀粉酶也可能升高。

（二）影像学检查

1、胸片：应使用胸片来排除肺部感染，如肺炎。

2、MRI：MRI有助于发现早期脑水肿；只有在意一改

变的情况下，才应安排MRI检查。

3、CT扫描

(1)对于精神状态发生改变的糖尿病酮症酸中毒儿童，进行头部CT扫描的门槛应较低，因为这可能是由脑水肿引起的。

可能会在后期看见许多头部影像学改变，在怀疑脑水肿的儿童病例中，不应延迟高渗盐水或甘露醇的使用。

4、心电图

（1)DKA可由心脏事件引起，并且DKA的生理紊乱可导致心脏并发症。

 (2)除非对患者进行了监护，否则在第一天应每6小时完成一次心电图检查。

（3）对于糖尿病患者，尤其是伴有自主神经病变的患者，心肌梗死可能是无痛性的，而心电图可以显示急性心肌梗死的征象。

(4）心电图也是一种快速评估严重低钾或高钾血症的方法。

(5)T波改变可能是血钾水平紊乱的第一个预警信

(6)低T波和明显U波常提示低钾血症，而高T波呈尖峰状。

三、诊断

1、如血酮体升高（血酮体≥3mmol/L)体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L)，血pH(pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3<18mmol/L)，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

2、诊断标准见下表

注：DKA为糖尿病酮症酸中毒；a硝普盐反应方法；b血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmoL/L)+血糖（mmol/L)；c阴离子间隙=[Na+]-[CI-+HCO-3］（mmoL/L)

四、鉴别诊断

1、急性胰腺炎

2、酒精性酮症酸中毒

3、阑尾炎

4、女性泌尿道感染（UTI）和膀胱炎（膀胱感染)

5、高渗性昏迷

6、低磷血症

7、低体温

8、乳酸酸中毒

9、代谢性酸中毒

10、水杨酸盐中毒

11、脓毒性休克

五、诊断注意事项

1、在考虑糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断时，应考虑以下疾病：尿毒症、急性低血糖昏迷和导管相关静脉血栓形成，特别是儿童股静脉置有中心静脉导管时。

2、糖尿病酮症酸中毒（DKA）应安排以下实验室检查:

（1）每1-2小时测一次血糖，直到患者病情稳定，然后每4-6小时测一次血糖。

（2）每1-2小时检测一次血清电解质，直至患者病情稳定，然后每4-6小时检测一次。

首次血尿素氮（BUN)

(4）首次动脉血气（ABG）检测，必要时，根据碳酸氢盐重复检测。

3、重复实验室检查至关重要，包括钾、葡萄糖、电解质，如有必要，还包括磷。初始治疗应包括积极扩容、葡萄糖和电解质的管理。

4、重要的是要认识到，高血糖可能导致稀释性低钠血症；高甘油三酯可能导致假性低血糖；高水平的酮体可能导致肌酐假性升高。

六、并发症

1、与DKA相关的并发症包括败血症和弥漫性缺血过

程。其他相关并发症包括:

（1）CVT

（2）心肌梗死

（3）深静脉血栓形成（DVT)

（4）急性胃扩张

（5）糜烂性胃炎

（6）迟发性低血糖

（7)呼吸窘迫

(8)感染（最常见的是尿道感染)

（9)低磷血症

（10）毛霉菌病

(11)脑血管意外

2、Jessup等人的一项前瞻性研究表明，在新发1型糖尿病患儿中，与没有DKA的年龄匹配患者相比，严重但无并发症的DKA患者在DKA纠正后往往表现出较低的认知功能。研究人员认为，DKA和/或其治疗引起神经元损伤，导致“急性和可能长期存在的认知缺陷”。

鉴别诊断

在临床上需与糖尿病酮症酸中毒相鉴别的主要包括十

大类疾病：

一、与内分泌系统疾病的鉴别

（一)高渗性高血糖状态

高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。部分病人可伴有酮症。HHS起病多隐匿，30%~40%无糖尿病病史，主要见于老年2型糖尿病患者。HHS的诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、心脑血管意外、水摄入不足或失水等；许多药物也可成为HHS的诱因。患者意识水平主要决定于血浆渗透压升高的程度：通常患者的血浆渗透压>320mOsm/L时，即可出现精神症状，如反应迟钝、表情淡漠、嗜睡等；当患者血浆有效渗透压>350mOsm/L时，可有定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征；病情严重者可并发脑血管意外或遗留永久性脑功能障碍。

（二）低血糖

低血糖是由多种病因引起的临床表现为交感神经兴奋和（或）神经缺糖症状、出现症状时测得血糖浓度偏低、症状随着血糖的升高而缓解（即Whipple三联征）的一组疾病。糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。糖尿病相关低血糖是指糖调节异常、胰岛素释放异常和降糖治疗不适当引发的低血糖

[14]。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等)。面色苍白和出汗是低血糖的常见体征；心率和收缩压上升，但上升幅度不会很大；常可观察到自主神经低血糖症的表现，偶尔会发生短暂性神经功能缺陷。永久性神经功能损害可见于长期、反复严重低血糖病人和一次严重低血糖未能及时纠正的病人。和DKA均为表现为交感神经兴奋症状和意识障碍等中枢神经系统症状，鉴别点见表1。

（三）乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒是由于各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或由于肝的病变致使乳酸利用减少，清除障碍，血乳酸浓度明显升高引起。糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis，DLA）作为常见的糖尿病急性并发症之一，多发生于伴有全身性疾病、饮酒或大量服用双胍类药物的患者，其发生率低、死亡率高、预后较差。主要为代谢性酸中毒的表现，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，缺氧表现（口唇发绀），血压下降等脱水表现，疲乏无力、深大呼吸（无烂苹果味）、意识障碍、四肢肌张力下降、反射减弱、瞳孔散大甚至昏迷休克。血乳酸浓度明显升高（通常>5mmol/L），严重的DLA患者血液中乳酸水平可达到20~40mmol/L；丙酮酸浓度相应升高达0.2~1.5 mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30：1。DLA和DKA均可出现脱水和代谢性酸中毒的表现，均可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，均可出现疲乏无力，深大呼吸、意识障碍、甚至昏迷休克。

二、与其他系统疾病的鉴别

（一）脑卒中

脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病，迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。缺血性脑卒中又称脑梗死，主要表现为：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；单眼或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。出血性脑卒中又称脑出血，症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。神经系统阳性体征和影像学检查可帮助鉴别，具体鉴别点见表1。

（二）尿毒症

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（终末期肾病)。随着肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和组织中蓄积，并引起相应尿毒症症状和/或功能异常，这些物质称为尿毒症毒素。尿毒症起病缓慢，主要有血尿、尿少、周身尿味、尿毒症症状和/或功能异常等表现，与DKA可以有相同的病史及诱因（糖尿病、感染等），都可以表现为水、电解质代谢紊乱，Kussmaul呼吸、昏迷和代谢性酸中毒。通过病史、临床表现及辅助检查可帮助鉴别。鉴别要点是尿毒症患者有各种慢性肾脏病病史；有血尿、尿少、水肿、蛋白尿、贫血、食欲不振、皮肤瘙痒的症状，呼气中有氨味（无酮味）,血糖正常（合并糖尿病肾病时可升高），可有代谢性酸中毒表现，无酮症；实验室检查可见肾功能显著减退，影像学检查可见各种终末期肾脏病变。

（三）饥饿性酮症

饥饿性酮症是指长期节食的患者，由于能量摄入严重不足，肝糖原耗竭，脂代谢活跃但氧化不全，引起血中酮体堆积，尿中出现酮体，随即出现的一系列相关症候群。主要表现为摄入减少与长期腹泻、呕吐史（持续空腹或饥饿、减肥手术前后低卡路里低蛋白饮食等)。虽然两者均有酮症，但饥饿性酮症者有进食少的病史，虽有酮症酸中毒，但无糖尿病史，血糖不高和尿糖阴性是其特征，可供鉴别。饥饿不易引起酮症，但是在孕妇当中易发生，因孕妇易出现饥饿状态。妊娠合并DKA时的血糖水平不一，多数明显升高，少数患者的血糖稍微升高、正常，甚至在发生DKA之前有过低血糖病史，鉴别的要点是血酮体测定。

(四）酒精性酮症酸中毒°

酒精性酮症酸中毒是指患者在大量饮酒后发生严重呕吐、中断饮食或其他伴发病，从而引起脱水、酮症酸中毒，属代谢系统急症之—。多见于肝病和酗酒者，也可见于甲醇中毒者。酒精性酮症酸中毒以腹痛、恶心、呕吐和精神状态改变者最为常见，发生率为25~37%；个别患者出现乙醇戒断症状；精神状态改变者，多无明确神经系统定位，少数可引起肼胀体变性、坏死；查体可表现为昏迷、心动过速、呼吸急促、皮肤黄染、低血压、腹部压痛、肝肿大和失明。酒精性酮症酸中毒与 DKA可以有相同的诱因(饮酒、饥饿、腹泻、呕吐等）；都表现为酮症和代谢性酸中毒。鉴别的要点是酒精性酮症酸中毒患者有饮酒史，但无糖尿病病史，血糖不高，尿糖阴性，β-羟丁酸与乙酰乙酸之比明显高于糖尿病酮症酸中毒(19:1vs 11:1)。

（五）腹部急性并发症

腹痛可见于1/3~1/2的DKA患者，慢性酒精中毒和麻醉药物成瘾为DKA腹痛的高危因素。DKA患者所致的腹痛较轻，位置不定，伴或不伴恶心、呕吐和腹泻，此可能是DKA本身（尤其是酸中毒）的一种表现，血常规检查和粪便常规检查无特殊发现，并随着DKA的缓解而消失。应与DKA鉴别的腹部急性疾病：如急性阑尾炎、急性胰腺炎（尤其多见于高甘油三酯血症患者)、急性腹膜炎、肠梗阻、功能性/器质性肠套叠等，这些疾病可根据病史和症状、阳性辅助检查结果来鉴别，且一般无糖尿病病史。但需注意的是，DKA合并急腹症时，后者的临床表现往往很不典型，因此对任何可疑对象均需要进行必要的实验室检查（如超声、胰淀粉酶和脂肪酶等），早期诊断。

（六）水杨酸盐中毒

水杨酸盐中毒分为急性和慢性两种。急性水杨酸盐中毒通常发生在有精神病史或曾过量服用水杨酸盐的年轻人身上，这些人倾向于单独服用水杨酸盐或与其他药物联合服用以企图自杀。慢性水杨酸盐中毒在老年患者中更为常见，他们通常由多名临床医生进行护理，因此存在无意中开具双重处方的风险。伴肾损害老年人常因心血管疾病及其他疾病长期服用阿司匹林类解热止痛药，有的患者可发生慢性中毒（用量不一定很大）。水杨酸盐中毒主要表现为耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、呼吸过度、幻觉、癫痫发作、脑水肿、昏迷、非心源性肺水肿和心血管衰竭等。与DKA均表现为酸碱平衡紊乱、恶心等消化道症状和昏迷等中枢神经系统症状。鉴别要点是水杨酸盐中毒患者有水杨酸盐类药物治疗史或过量摄入史，主要是呼吸性碱中毒、血pH增高、PCO2显著降低19。测定血浆药物浓度有助于鉴别。

（七）毒物中毒

1、甲醇中毒

甲醇是一种强烈的神经和血管性毒物，可直接影响中枢神经系统，误服假酒致甲醇中毒在我国时有发生,致失明率4.1~86.0%，急性死亡率和致残率较高。此外，甲酸或甲酸盐可引起眼的神经组织损

害。甲醇中毒主要表现为严重的代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制（惊厥、谵妄、嗜睡、昏迷、癫痫发作和昏迷等）、眼部损害（畏光、重影、视野缺损、视力下降等），少见的表现有胰腺炎、肌红蛋白尿引起的肾损害。与DKA的相似点是均表现为阴离子间隙增高的代谢性酸中毒和昏迷等中枢神经系统症状。鉴别要点是甲醇中毒患者有误服甲醇史，虽有代谢性酸中毒，但没有酮症，血糖正常；有眼部损害的表现，眼底检查为充血、视乳头水肿等；血中甲醇含量升高，MRI、CT、尸检发现大脑基底节尤其是壳核水肿、坏死，皮质下白质出血。

2、乙二醇中毒

乙二醇中毒系由消化道、呼吸道和皮肤吸收乙二醇所致的中毒。随着汽车普及化，乙二醇误服中毒事件时有发生，乙二醇中毒往往导致患者肾、心、脑等多器官功能衰竭而死亡[231。但一部分中毒患者处于意识障碍状态，无法陈述病史，对早期诊断造成困难。主要有头昏、头晕、步态不稳以及意识障碍等中枢神经系统症状，咳嗽、气急、呼吸困难等支气管炎和肺水肿表现，类似乙醇中毒，但患者呼出气中无酒精气味。与DKA的相似点是均表现为阴离子间隙增高的代谢性酸中毒和意识障碍等中枢神经系统症状。鉴别要点是乙二醇中毒患者有乙二醇接触史，虽有代谢性酸中毒，但没有酮症，血糖正常；血中乙二醇浓度升高，尿沉渣可见草酸钙结晶，可引起少尿，甚至肾衰

治疗

治疗原则

DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。

二、补液

液体复苏是治疗DKA患者的关键环节，静脉补液补充了损失的血管外液、血管内液以及电解质，可改善临床症状，纠正酸中毒，还能降低葡萄糖和循环中的反调节激素水平，有助于降低血糖和清除酮体。

（一）液体的选择

1、使用等张氯化钠溶液或乳酸林格氏液早期纠正体液不足。使用等张盐水初步稳定病情后，换成0.45%生理盐水（0.45%生理盐水补充因渗透性利尿而丢失的液体），以200-1000mL/h的速度输注。

（1）氯化钠

用法用量：注射剂/静脉输注。所需补液量（L）=[血钠浓度（mmol/L)-142]/血钠浓度（mmol/L×0.6×体重（Kg）。一般第一日补给半量，余量在以后2~3日内补给，并根据心肺肾功能酌情调节。

注意事项：肾、心脏功能不全者禁用；水肿性疾病，如肾病综合征、肝硬化、腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰竭、脑水肿及特发性水肿等患者慎用；急性肾衰竭少尿期，慢性肾衰竭尿量减少而对利尿药反应不佳者慎用；高血压患者慎用；低钾血症患者慎用;妊娠高血压综合症禁用。儿童、老人用药补液量和速度应严格控制；常见不良反应：输注过多、过快，可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。过多、过快给予低渗氯化钠可致溶血、脑水肿等；根据临床需要，检查血清中钠、钾、氯离子浓度；血液中酸碱平衡指标、肾功能及血压和心肺功能。

(2)乳酸钠林格

用法用量：注射剂/静脉滴注。成人剂量为500 mL~1000 mL/次，按年龄体重及症状不同可适当增减。

注意事项：服用双胍类降糖药物的糖尿病患者、有钠潴留、高血压、心功能不全、肝功能不全、酗酒和糖尿病酮症酸中毒的患者慎用。出现下列情况应禁用：心力衰竭及急性肺水肿；脑水肿；乳酸性酸中毒、重症肝功能不全和严重肾功能衰竭有少尿或无尿的患者；不良反应可见低钙血症、肺水肿、心力衰竭、血压升高和水肿等；过量时出现碱中毒和低钾血症。

2、如果患者严重脱水，需要大量的液体复苏，则换成平衡盐溶液（如Normosol-R，等张盐水中的部分氯化物替换成了醋酸盐），可能有助于避免发生高氯性酸中毒。

3、一般血糖大于11.1mmol/L补充非糖液体，血糖小于11.1mmol/L补充含糖液体，补充含糖液体，对酮体消除有利。

4、应以适当的速度输注等张盐水，以保持足够的血压和脉搏、尿量以及良好的精神状态。

（二）补液速度

1、补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。

2、治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml•kg-1•h-1（一般成人1.0~1.5L)。第1小时补液1-3L、第2小时补液1L、接下来的2个小时内补液 1L、根据脱水程度和中心静脉压，每4小时补液1L。

（三）儿童补液方案

1、补液对儿童和成人同样重要。儿童的方案有所不同，通过减慢补液速度来降低脑水肿的风险。

2、国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）临床实践共识指南建议，第一个1-2小时内，儿童患者初始补液量应为10-20mL/kg生理盐水（0.9%），不需要快速静脉注射，然后在1-2小时后，应开始使用胰岛素以避免儿童脑水肿。

（四）注意事项

1、治疗的第一个小时非常重要，要密切注意纠正液体和电解质丢失，随后逐步纠正高血糖和酸中毒。

2、即使出现轻微的脱水症状，也表明至少丢失了3L体液。

3、对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。

4、在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA得到纠正(pH>7.3，HCO-3>18.0 mmol/L）的时间分别约为6h和12h。

5、前4小时的液体总量不应超过40-50mL/kg

三、胰岛素治疗

1、皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗。

2、用法用量：注射剂/静脉输注。成人标准剂量为0.1U/kg/h；重症患者首剂静脉注射为0.1U/kg，随后以0.1U/kg/h速度持续输注。

3、剂量调整：若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5mmol/L/h,且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h[11]；当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3~11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解；DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。

4、DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清HCO-3≥15mmol/L，血 pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。

5、注意事项：胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L；DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射;

不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因为尿酮在DKA缓解时仍可持续存在[11]。准治疗，推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg-1•h-1)。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠 1~2 h。

四、纠正电解质紊乱

1、在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以维持血钾水平在 4~5 mmol/L之间。

2、治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

3、严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

五、纠正酸碱平衡紊乱

1、DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。

2、但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。

3、推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。

4、每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。

5、治疗中加强复查，防止过量。

六、去除诱因和治疗并发症

1、如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

2、在存在感染的情况下，根据培养和药敏试验的结果，给予合适的抗生素。

3、若怀疑感染，在获得培养结果之前，经验性选用抗生素可能是可取的。

七、相关并发症的处理

1、脑水肿

脑水肿是一种严重的、主要的并发症，在DKA治疗过程中随时可能发生，主要发生于儿童。它是儿童DKA死亡的主要原因。

（1）在早期治疗阶段要特别小心，避免发生脑水肿，尽管代谢状态改善，但意识水平下降通常提示出现了脑水肿。MRI通常用于确诊。

（2）在治疗开始时发生的脑水肿往往在治疗过程中恶化。

（3）如怀疑脑水肿，可用甘露醇或高渗盐水。

甘露醇用法用量：注射剂/静脉滴注。用于脑水肿成人剂量为0.25~2g/kg配制为15%~25%浓度于30~60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5 g/kg。

注意事项：下列情况慎用：明显心肺功能损害、充血性心力衰竭、高钾血症或低钠血症、严重肾功能衰竭；不良反应以水和电解质紊乱最为常见；快速大量静脉滴注可导致心力衰竭、稀释性低钠血症，过敏可引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克等；应用本品注意血压、肾功能、血电解质浓度（Nat和K+）、尿量。

（4）临床脑水肿罕见，死亡率最高。尽管在这种情况下，经常使用甘露醇和地塞米松，但没有证明任何特定的药物有效。

（5）脑水肿发病率

1)Glaser等人最近的研究表明，1%的DKA患儿出现脑水肿，死亡率为21%，另有21%的患者出现神经系统后遗症。

2）Glaser等人提示到，多达一半的DKA患儿的颅脑MRI有细微改变，尤其是侧脑室变窄。

（6）Muir等人已经确定了脑水肿的诊断标准，包括对疼痛的异常反应、去皮质和去大脑姿势、颅神经麻痹、异常的中枢神经系统呼吸模式、意识水平波动、心率持续性减慢、大小便失禁，还有更多的非特异性的标准，如呕吐、头痛、嗜睡和舒张压升高。

（7）脑水肿初始表现为精神状态改变，有人认为导致脑水肿的部分原因是渗透性溶质，它在糖尿病酮症酸中毒发展过程中稳定了皱缩的脑细胞。

(8）脑水肿危险因素

1)脑水肿的风险与 DKA的严重程度和持续时间有关。

2）它常与持续性低钠血症有关。

3）脑水肿与使用碳酸氢盐有关。

4）关注补液过多或使用极度低张性液体进行液体复苏的作用，因为过去曾有人提出，相比于快速补液,脑水肿的原因与疾病严重程度的关系更密切。

2、心律失常

（1）严重低钾血症和/或酸中毒可引起心律失常，无论是初期还是治疗后，DKA患者都可能发生心律失常。

（2）通常，纠正病因足以治疗心律失常，但如果心律失常持续，则必须请心脏专科医师会诊。

（3）始终建议在纠正电解质期间对DKA患者进行心脏监测。

3、肺水肿

糖尿病酮症酸中毒患者可能会出现肺水肿，其原因与脑水肿相同，尽管这种情况很少发生，但要注意可能补液过多。

(2）虽然早期积极补液对于所有患者都是有必要的，但对于合并肾功能衰竭或充血性心力衰竭的患者，必须特别小心。

（3）利尿剂和氧疗通常足以治疗肺水肿。

呋塞米

通过抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共转运体，从而破坏正常的肾脏髓质的渗透压梯度，从而削弱髓祥降支细段对水的重吸收，从而增加尿液量。

用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉滴注。成人剂量起始剂量为20~40mg/次，1~2次/日，必要时6~8小时后追加20~40mg，最大剂量虽可达一日600 mg，一般应控制在100mg/d以内，分2~3次服用；儿童剂量起始按体重2mg/kg，必要时每4~6小时追加 1~2mg/kg。亦可1mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1mg/kg。最大剂量可达一日6 mg/kg。新生儿应延长用药间隔。

注意事项：对其他确酰胺类药物过敏者禁用。下列情况慎用：无尿或严重肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者；孕妇、哺乳期妇女禁用；不良反应常见者与水、电解质紊乱有关（体位性低血压、休克、低钾血症、低钠血症、低钙血症以及心律失常等）；对确胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，以减少水、电解质紊乱的发生。有低钾血症或低钾血症倾向时应注意补钾。

布美他尼

主要作用于肾脏小管髓衬升支，由于抑制了肾脏髓质小管钠的重吸收，减少了由小管液进入髓质细胞间的钠离子，降低了髓质细胞间液的渗透压，干扰了尿的浓缩过程，使进入集合管尿液的水分增多，不能充分被吸收，结果尿量排泄增加，尿的渗透压降低。

用法用量：片剂/口服。治疗水肿性疾病成人剂量起始剂量0.5~2mg/d，必要时每4~5小时重复，最大剂量可达10~20 mg/d，也可间隔用药，即隔1~2日用药1日；儿童剂量 次按体重0.01~0.02mg/kg，必要时4~6小时1次。

注意事项：同呋塞米。

4、心肌损伤

（1）严重的DKA可能会发生非特异性心肌损伤，常伴有心肌标志物（肌钙蛋白T和CK-MB）的轻微升高以及早期ECG改变与心肌梗死（MI）相一致。

（2）酸中毒和高浓度的游离脂肪酸可能导致细胞膜不稳定和生物标志物渗漏。

(3）冠状动脉造影通常是正常的，患者往往完全恢复，没有缺血性心脏病的进一步证据。

（4）无论心肌损伤的发病机制如何，DKA中生物标志物的轻微升高和心电图改变并不一定意味着 MI。

5、糖尿病视网膜病变：糖尿病酮症酸中毒治疗前后的糖尿病视网膜病变属于微血管病变；然而，血-视网膜屏障受到的干扰程度与血-脑屏障不同。

6、低血糖

（1）在糖尿病酮症酸中毒患者中，低血糖可能是在胰岛素治疗期间对血糖监测不足造成的。

（2）酮体清除后胰岛素敏感性增加。

7、低钾血症

低钾血症是一种并发症，由于未能迅速解决补液和胰岛素治疗引起的全身钾缺乏，这种治疗不仅纠正了酸中毒，而且直接促进钾再进入细胞内。

预后

DKA预后

1、DKA的总死亡率为0.2-2%，死亡率最高的人群居住在发展中国家。

2、诊断时出现深昏迷、低体温和少尿是预后不良的迹象。

3、得到适当治疗的糖尿病酮症酸中毒患者预后良好，特别是没有间发感染的年轻患者。间发严重疾病（如心肌梗死、败血症或肺炎）的老年患者通常预后最差，尤其是在重症监护病房外治疗的患者。

4、Lee等人的一项研究报告，在成年DKA患者中，较长的缓解时间与入院时较低的pH值和较高的血钾浓度相关（这两个因素都是独立的预测因素）。

5、治疗对预后的影响

（1）当DKA治疗得当时，它很少产生残余效应。

（2）在1922年发现胰岛素之前，死亡率是100%。

（3）在过去30年里，发达国家的DKA死亡率从7.96%显著下降到0.67%。

6、婴幼儿死亡率

（1）与DKA相关的胎儿死亡率高达30%。

（2）糖尿病酮症酸中毒合并昏迷时，胎儿死亡率高达60%。

（3）胎儿死亡通常发生在患有显性糖尿病的女性中，但也可能发生在患有妊娠期糖尿病的女性中。

(4）在10岁以下的儿童中，70%的糖尿病相关死亡是由糖尿病酮症酸中毒引起的。

7、住院与未住院治疗的差异

虽然一些医院在急诊室成功治疗了轻度DKA病例（即急诊有价值的方法和糖尿病教育[EVADE]方案），但住院1-2天内，在重症监护病房接受治疗的患者中观察到了最好的结果。

(2）未住院患者的高死亡率说明了早期诊断和实施有效预防计划的必要性。

8、死亡原因

（1）脑水肿仍然是最常见的死亡原因，尤其是在幼儿和青少年中。

（2）脑水肿常常是细胞内液快速转移引起的,

（3）其他导致死亡的原因包括严重低钾血症、成人呼吸窘迫综合征和和合并症（如肺炎、急性心肌梗死）。

9、随着对DKA病理生理学的深入了解，以及对电解质的适当监测和纠正，在大多数发达国家，这种危及生命的疾病的总死亡率显著降低。

10、急性肾损伤

（1)Hursh等人的一项研究表明，因DKA住院的儿童，常常发生急性肾损伤(AKI)。

（2）在165例住院的儿童DKA患者中，有106例(64%）发生AKI。

（3）采用经调整的多项logistic回归模型，研究者发现当患者的血清碳酸氢盐水平低于10mEq/L时，发生严重AKI(2或3期）的几率增加5倍，初始心率每增加5次/min，严重AKI的可能性就增加22%。

（4）当初始校正的钠水平≥145mEq/L时，发生轻度AKI(1期)的几率增加三倍。

11、Chen等人的一项研究表明，在2型糖尿病患者中，患有DKA的患者比没有DKA的患者卒中风险高1.55倍。

12、伴有高血压和高脂血症的DKA患者和DKA确诊后的前6个月内卒中风险特别高。

二、长期监测

1、频繁的血糖监测降低了DKA发生的可能性，因为这使他们能在病情进展到DKA之前，及时发现血糖意外升高的可能原因。

2、一项研究纳入了127例在儿童重症监护病房接受治疗的DKA患者，在此研究中，BradleyandTobias得出结论，这些患者的院前护理存在多个薄弱环节。

3、包括缺乏适当的实验室评估、胰岛素过量（快速静脉注射剂量和输注速度）、未进行液体复苏、使用不适当的液体进行复苏以及使用碳酸氢钠。

预防

1、我国的研究结果显示，当随机血糖超过19.05mmol/L（血清酮体≥3mmol/L）时，可预警糖尿病酮症酸中毒（DKA)。

2、良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。