争作一名会“看相”的外科医生（肝胆外科）

患者黄某，女，68岁，因“突发上腹部疼痛3天余”入院；诊断：1.急性化脓性胆囊炎；2.右肺原位癌术后；3.2型糖尿病等。完善术前准备后，于2024.03.21 14：05全麻下行“LC”。此次手术难复系数3颗星“⭐️⭐️⭐️”，手术顺利，手术时长25min。

一、手术摘图：

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图片（1）“胆囊区域自然观”是术者进镜探查的第一视角、印象，通过这一瞥，有经验的术者则已经能判断该例手术的总体情况，同时预判手术难度，反复斧正每次实况与推测，细细品味，力争作一名会“看相”的外科医生。

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图片（2）提拉胆囊体，显露胆囊三角区域，一瞬间：胆囊体大小、水肿及胆囊张力情况、胆囊与肝脏结合面大小、结合部深浅状况、胆囊壶腹、胆囊颈、胆总管、胆囊前及后三角、R沟、肝门、失状部、胆囊轴与中线失状平面的夹角大小等等，宏观与局部，所有信息快速的大脑中处理、优化决策，调整具体操作方案，格物致知、物我两忘，纯然最高境界。

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图片（3）胆囊切除标本移除后手术区域总体图像，包括胆囊床、胆囊管及胆囊动脉断端、肝门、R沟、操作过程胆总管、手术操作后影像等等，都透露着手术质量、安全及操作水平信息，经验丰富者，会由此“相”对于操作全程了然于心。

二、手术全程视频：

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视频（2）前三角入路重中之重是胆囊动脉的寻找、辩识及裸化，此种操作为“先难而后易”，与后三角优先入路比较明显有别，后三角优先入路者，贵在降低了手术解剖胆囊三角的难度，初学者及重症胆囊病例可优先选择；而前三角入路可供单纯胆囊病例及已度过手术曲线和优质术者选择操作；前三角入路在操作时间与后三角优先入路比较稍有优势；但在同一术者“无血操作”调查中确明显不如后入路优先病例。

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视频（1）此类水肿张力高的胆囊，笔者曾用左手抓钳“钳夹夹持情况”来间接评估胆囊肿胀严重程度，在什么样的程度考虑胆囊减压，即：“胆囊减压下限评估值”。

“被动减压”在视频（1）中体现的淋漓尽致，该病例未及时减压，在切除过程中，胆囊损伤破损，胆囊腔内容物外溢，被动选择减压。不得已而为之，有时会令术者措手不及，尤其是初学者，还有溢出物污染术区及腹腔，影响手术进一步操作，延长手术操作时间，部分术者会由此手术画风大变，可能和术者“不良手术心境”有关。

此类胆囊病例，已明显有主动减压的必要，主动减压，由于减压前的准备到位，胆囊内容物溢出可控，一般不会造成术区污染等情况，一切操作都在术者操控之内，所以更显游刃有余，规避“被动减压”的狼狈，接下来的手术也就顺水推舟，不费力力了。

上述总结供同道参考、讨论、斧正，写于2024.03.21 21：45。