结合修正版Robson分类系统对新生育政策下经产妇剖宫产现状的回顾性研究

剖宫产是处理难产、妊娠合并症和并发症、改善母婴结局的重要分娩方式［1］。但剖宫产作为一种手术，不可避免地存在近期和远期并发症的风险。因此剖宫产率是衡量产科质量管理和医疗水平的重要指标之一。为了合理地评估和比较不同时期、国家、地区和医疗机构之间的剖宫产情况，学者们提出了多种剖宫产分类方法。其中Robson分类系统凭借其简洁、易操作、符合临床实践等优点被广泛使用，在2015年被WHO推荐为全球标准［2-4］。有学者对Robson分类系统的十分类进行改良，提出修正版Robson分类系统，使之更适用于国内的临床实际情况［5-7］。

为适应新的人口形势，我国自2016-01-01起正式启动“全面二孩”政策。在新的生育政策下，经产妇的比例明显升高。经产妇中剖宫产分娩的比例较高，高龄、慢性合并症、产科并发症、剖宫产术后再次妊娠等问题日渐突出，给产科工作者带来新的挑战［8-9］。客观、科学地评估新生育政策下经产妇的剖宫产情况，有的放矢地制订干预策略，对切实提高产科医疗质量、守护母儿安全具有重要意义。因此，本研究立足于地级市医疗中心，采用修正版Robson分类系统对新生育政策下经产妇的剖宫产现状进行详细分析，为合理控制剖宫产率提供重要的循证医学证据和真实数据支持，为提出针对性的干预措施提供参考。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2017—2020年在南方医科大学第十附属医院住院行剖宫产术分娩的产妇作为研究对象，根据产次将产妇分为初产妇组和经产妇组。纳入标准：分娩孕周≥28周。排除标准：（1）单胎妊娠死胎引产，或28周后双胎之一胎死宫内；（2）胎儿畸形引产；（3）子宫肌瘤剔除及子宫角切除术等造成的瘢痕子宫；（4）外院或院外分娩后于本院住院；（5）数据资料不完整。本研究为回顾性病例分析，已经南方医科大学第十附属医院医学伦理委员会批准（伦理批号YA2021-014），并豁免知情同意。

1.2　资料收集

本研究采用回顾性分析方法，通过电子病历系统查阅产妇住院病历，收集详细的产妇信息，包括：年龄、孕产次、既往分娩情况、胎方位、妊娠合并症及并发症（妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并甲状腺功能异常、妊娠合并心脏病等）、剖宫产手术指征，产妇结局（产后24 h出血量、输血、子宫切除、转重症监护室、术后住院天数、产褥期再次入院）及新生儿结局（出生体质量、性别、Apgar评分、转新生儿科）等。

1.3　诊断及评分标准

既往剖宫产术史指既往有1次或以上的剖宫产史，但不包括子宫肌瘤剔除术或子宫角切除术等造成的瘢痕子宫。妊娠期急性脂肪肝的诊断参考Swansea标准［10］。早产、妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、多胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并甲状腺功能异常、妊娠合并心脏病等其他妊娠期合并症或并发症的诊断标准参照人民卫生出版社《妇产科学》第9版［11］。

Apgar评分［11］：由5项分值相加得出，包括（1）心率，≥100次/min得2分，<100次/min得1分，无心跳得0分；（2）呼吸，呼吸佳、哭声响亮得2分，呼吸浅慢、不规则得1分，无呼吸得0分；（3）肌张力，四肢屈曲、活动好得2分，四肢稍屈曲得1分，肌张力松弛得0分；（4）喉反射，咳嗽、恶心得2分，反射弱得1分，无反射得0分；（5）皮肤颜色，全身粉红得2分，身体红、四肢青紫得1分，全身苍白得0分。

1.4　修正版Robson分类系统

传统的Robson分类系统［2］将产妇分为10类，其根据以下5个产科特征分类：产次（初产或经产，后者包括既往有无剖宫产史），临产方式（自然临产、引产或临产前行剖宫产），胎位（头位、臀位或横位），胎儿数量（单胎或多胎），分娩孕周（早产或足月），基本可覆盖所有剖宫产人群。但国内关于临产方式（自然临产、引产或临产前剖宫产）等概念缺乏明显定义，修正版Robson分类系统［5，7］在此基础上，将组1（妊娠≥37周单胎头位初产，自然临产）和组2（妊娠≥37周单胎头位初产，诱导临产或临产前剖宫产）合并为R1类，将组3（妊娠≥37周无剖宫产史的单胎头位经产，自然临产）和组4（妊娠≥37周无剖宫产史的单胎头位经产，诱导临产或临产前剖宫产）合并为R2类，共分为8类。本研究采用修正版Robson分类系统对产妇进行分类，见表1。

1.5　统计学方法

数据采取平行双录入建立专用数据库，采用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料比较

共纳入符合研究标准的研究对象19 170例，平均年龄（31.6±4.8）岁，其中初产妇5 630例（29.4%），经产妇13 540例（70.6%），经产妇中剖宫产后再次妊娠的比例高达81.4%（11 026/13 540）。两组产妇妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；经产妇组的年龄、孕次、产次及年龄≥35岁比例均高于初产妇组，差异有统计学意义（P<0.05）；在妊娠合并症及并发症方面，经产妇组妊娠期高血压疾病、妊娠合并甲状腺功能异常、妊娠合并心脏病比例低于初产妇组，而妊娠合并糖尿病比例高于初产妇组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2　修正版Robson分类系统产妇分布

修正版Robson分类在所有剖宫产产妇中，以R3类为主（50.4%，9 668/19 170），其次为R1类（20.8%，3 993/19 170）；初产妇中，R1类的占比最高为70.9%（3 993/5 630）；经产妇中，R3类的占比最高达71.4%（9 668/13 540），见表3。

2.3　初产妇、经产妇在剖宫产产妇中占比随年度变化情况

2017—2020年，初产妇的占比从23.5%升高至36.6%，经产妇的占比从76.4%逐渐下降至63.3%，见图1。

2.4　剖宫产产妇在修正版Robson分类系统中的占比随年度变化情况

结合修正版Robson分类系统，分析剖宫产产妇人群特征发现，2017—2020年，R3类产妇的占比从56.2%逐渐下降至42.6%，R1类的占比从15.5%升高至27.6%，R2、R7、R8类的占比亦有所上升（图2）；分析经产妇人群特征发现，2017—2020年，占比最高的R3类产妇从73.5%下降至67.1%，而R2类的占比从9.7%升高至12.6%，R8类的占比从6.4%升高至8.8%，R5、R6、R7类的占比则无明显改变，见图3。

2.5　两组产妇结局比较

两组产妇产后出血、子宫切除、转重症监护室、产褥期再次入院比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；经产妇组产后24 h出血量、输血比例高于初产妇组，而术后住院天数低于初产妇组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6　两组产妇剖宫产新生儿结局比较

本研究纳入的19 170例产妇共分娩新生儿20 026例，其中初产妇分娩6 077例，经产妇分娩13 949例。经产妇组新生儿出生体质量、1 min Apgar评分高于初产妇组新生儿，1 min Apgar评分≤7分、转新生儿科比例低于初产妇组新生儿，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇剖宫产新生儿5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3　讨论

本研究采用修正版Robson分类系统，对“全面二孩”政策后4年间南方医科大学第十附属医院的剖宫产情况进行详细分析，全面展现新生育政策下剖宫产产妇的人群特征，重点关注经产妇剖宫产的人群特征及剖宫产情况，为制订有针对性的干预措施、科学控制剖宫产率、保障母儿安全提供数据支持。同时，由于不同时期、不同国家、不同地区、不同医疗机构之间，在病案系统、病历书写习惯等方面存在一定差异，采用修正版Robson分类系统，对于剖宫产人群进行标准化的分类，更有利于进行横向及纵向比较，更好地为不同条件下的临床实践提供参考。

本研究发现，与初产妇相比，经产妇具有突出的社会人口学特征。ZHANG等［9］对“全面二孩”政策实施前后北京地区分娩的5 103例产妇进行回顾性分析，发现该政策实施后经产妇、高龄（>40岁）、不规律产检孕妇的比例明显升高，瘢痕子宫是重要的剖宫产指征。在本研究中，经产妇在所有剖宫产产妇中占比高达70.6%，成为剖宫产的主要人群。与剖宫产的初产妇相比，高龄（≥35岁）和剖宫产后再次妊娠成为经产妇群体的突出特征，与文献报道相符［9］。同时，经产妇妊娠合并糖尿病的发生率显著高于经产妇，提示在孕前咨询及孕期保健中，应注意对经产妇进行相应的健康教育，减少妊娠合并糖尿病及相关母儿并发症的发生风险。

本研究结果显示，R3类（妊娠≥37周单胎头位，至少有1次剖宫产史）产妇是目前剖宫产的主要群体，在所有剖宫产中占50.4%，在经产妇剖宫产中的占比更是高达71.4%。DU等［12］的研究也显示，“全面二孩”政策开放后，总体剖宫产率有所升高，主要原因是有既往剖宫产史的经产妇占比升高，本研究结果与之一致。在剖宫产分娩的经产妇中，虽然R3类的占比逐年下降，但直至2020年，其占比仍高达63.3%。因此，R3类产妇是控制剖宫产率的重点关注对象。一方面，需要通过健康宣教、提高产程管理水平、积极开展分娩镇痛、提高臀位及双胎阴道分娩技术等措施，减少首次分娩的剖宫产率。ZHANG等［9］报道，“全面二孩”政策实施后，初产妇的剖宫产率较前明显下降，提示初产妇的剖宫产率控制已初见成效。另一方面，对有阴道试产条件的瘢痕子宫产妇，可在保证安全的前提下积极开展剖宫产后阴道试产（TOLAC）［12］。但调查显示，部分产科医生对TOLAC的安全性存在顾虑，部分产妇及家属对阴道分娩存在恐惧心理，这在一定程度上限制了TOLAC的推广［13-14］。目前，仍需研究出一套能有效预测TOLAC临床结局及安全性的方法，从而在临床实践中降低TOLAC的风险，并提高TOLAC产程管理水平、提高公众对TOLAC的认知，从而通过安全有效的TOLAC降低剖宫产率。

同时，本研究结果也显示，R3类产妇的占比逐年下降。分析其原因，一方面，自2016年“全面二孩”政策开放后，既往积累的有生育意愿的经产妇已完成再次生育，因此经产妇在所有剖宫产人群中的占比逐渐下降。另一方面，近年积极控制剖宫产率，初产妇剖宫产，尤其是初产妇的社会因素剖宫产明显减少，R3类占比下降是近年控制剖宫产率的成效体现［15］。进一步分析发现，经产妇占所有剖宫产的比例亦逐年下降，可能的原因除了与积累的瘢痕子宫经产妇完成生育有关外，可能还与当今社会女性生育意愿下降有关。

随着R3类产妇占比下降，经产妇中R2类（妊娠≥37周单胎头位经产，无剖宫产史）、R8类（所有妊娠<37周单胎头位，包括有剖宫产史）的占比相应升高。本研究未对各组产妇具体的剖宫产指征进行分析，但本课题组前期研究（2018年数据）［16］结果显示，R2类产妇的剖宫产指征多样，占比从高到低分别为：社会因素占22.1%、胎儿窘迫占22.1%、巨大儿占12.1%、产前出血占9.5%、羊水胎粪污染占8.4%、羊水过少占7.3%等。因此，在R2类经产妇中，控制孕妇要求的剖宫产仍是工作重点，相应的措施包括加强分娩相关知识的宣讲、严格把握剖宫产手术指征、提供分娩镇痛、给予孕妇充分阴道试产的机会等［17］。而在R8类产妇中，最主要的剖宫产指征为瘢痕子宫（既往剖宫产史），占28.1%（84/302）［16］。

关于产次是否影响母儿结局，已有的研究结果不完全一致。KHAN等［18］研究发现，多次分娩的经产妇发生产后出血、贫血、妊娠期糖尿病等风险明显升高。另一项研究则指出，不良产科结局主要与社会经济水平、酒精摄入、并发症的早期识别和治疗、营养、体质量增长情况等有关，而与产次无关［19］。相关研究的结论不完全一致，可能是因为所纳入研究对象的地区及分娩次数不同。而在本研究中，经产妇与初产妇的产后出血发生率无明显差异，但在发生产后出血的产妇中，经产妇的平均出血量明显增多，需输血治疗的风险也相应增加。分析其原因，考虑与经产妇中瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入等具有高危因素的产妇占比较高有关，相关高危因素与既往剖宫产史密切相关，再次对控制初产妇剖宫产提出要求。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是基于地级市医疗中心的单中心、回顾性研究。虽然样本量较大，但仅纳入了单个中心的数据，不可避免地存在选择偏倚。第二，由于本中心所在的东莞市是一个以外来人口为主的城市，人口流动性强，在本院分娩的孕产妇也具有相应特点，可能不能很好地反映国内其他城市的情况。第三，本研究分析“全面二孩”背景下的经产妇剖宫产情况，自2021-05-31起，我国依法实行“三孩”生育政策，孕产妇的构成及人口特征又有所改变，但本研究的结果对当前仍有一定的参考意义。

综上所述，高龄和既往剖宫产史是经产妇的突出特征。R3类的占比虽然逐年下降，但仍是全体剖宫产产妇和剖宫产经产妇中的主要人群，为降低剖宫产率，仍需有效控制初产妇剖宫产，并在安全的前提下积极推广R3类产妇TOLAC。同时，经产妇中R2类和R8类的占比有所升高，对产科临床实践提出了新的要求。如今，国家已全面实施“三孩”政策，今后可开展多中心、大样本、前瞻性研究，客观、科学地研究最新人口政策下的剖宫产的现状，为合理控制剖宫产率、保证产科医疗安全、守护母儿安全提供参考。

参考文献略

引用本文：香钰婷，曾带娣，欧宜静，等. 结合修正版Robson分类系统对新生育政策下经产妇剖宫产现状的回顾性研究［J］. 中国全科医学，2024，27（18）：2205-2211. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0285.