病例成人重症水痘并多器官功能受损1例

1 病例资料

患者杨某，男，41岁，因“全身皮疹伴瘙痒3天余”主诉入院。近3天来无明显诱因出现全身多处丘疹、疱疹，皮疹以颜面、胸背部、腹部及四肢为多，皮疹部分已破溃结痂，瘙痒明显，伴发热，体温最高值不详，无畏寒、寒战，未退热处理。伴咽痛，偶有咳嗽、咳痰，无头痛、恶心、呕吐、晕厥，无咯血、气促、喘息、呼吸困难，无胸闷、胸痛、心悸，无皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、腹痛、黑便、血尿，无少尿、无尿，无肢体活动障碍等不适，院外自服药物治疗（具体不详），症状无好转。既往有“水痘患者”接触史。查体：T:38.1℃，P:123次/分，R:21次/分，BP：100/67mmHg，SPO2:91%（未吸氧），一般情况可，神清，全身皮肤可见散在丘疹、疱疹，部分可见清亮泡液，部分疱疹已破溃结痂，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，上颚及两颊可见疱疹，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率123次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。检查：ECG：窦性心动过速。血Rt:WBC 11.94 G/L，N 52.80%，L 37.10 %，PLT 93 G/L。肝功:ALT 181U/，AST 161U/L，ALP 187 U/L，GGT 633.0 U/L。肾功：Scr 120 umol/L。电解质:K 4.13mmol/L, Na 137.84mmol/L, CL 98.26mmol/L。心肌酶：Myo (-), cTni(-), CK-MB(-)。CRP 96.27mg/L。凝血：PT 15.22 Sec，PTR 1.27, FIB 4.45 g/L, D-D 8.34 ug/ml。尿常规:隐血++，尿胆原+++，尿蛋白++ g/L。OB（-）。胸部CT：1、双肺纹理增多、紊乱，请结合临床；2、双肺内散在斑絮状、小片状、结节状密度增高影，性质多考虑感染性病变，其它待排，请结合临床，建议治疗后复查。腹部彩超：双肾多发结石声像。

诊断：1、重症水痘；2、多器官功能受损；3、水痘肺炎；4、水痘肝炎；5、凝血功能异常；6、水痘肾炎？7、低氧血症；8、继发性血小板减少；9、双肾结石；10、窦性心动过速。治疗：入院后予接触隔离，吸氧，记24小时出入量，监测生命体征，抗病毒，抗感染，保肝，抗凝，抑酸护胃，维持水电解质平衡等对症支持治疗。复查血Rt: WBC 8 G/L，N 60.70%，L 26.60 %，PLT 236 G/L。肝功:ALT 172 U/L, AST 84 U/L。CRP：4.18 mg/L。凝血:PT 11.23 Sec， PTR 0.94，FIB 5.26 g/L, D-D 1.52 ug/mL。复查胸部CT提示肺炎较前吸收。患者皮疹大部分结痂脱落，相关指标明显改善，病情好转出院。

2 讨论

水痘是由水痘﹣带状疱疹病毒所引起的急性出疹性传染病，临床上主要表现为发热，成批出现的全身性斑丘疹，继而进一步发展为水疱疹，脓疱疹，结痂，伴瘙痒，该病具有自限性，一般预后良好，带状疱疹是初次患水痘后病毒潜伏于人体感觉神经节，在免疫低下时病毒再激活，引起沿身体单侧体表神经分布的相应的皮损，呈带状的成簇水疱，带状疱疹病毒可通过呼吸道或直接接触感染未感染者，多表现为水痘。免疫功能正常的水痘患者，可有部分内脏器官轻微受累，免疫功能低下者则出现播散性水痘，皮疹较多，病变波及呼吸道、中枢神经系统、食管、胃、肺、肝、脾、胰、肾上腺、肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润。出疹前后如使用了糖皮质激素，能抑制网状内皮细胞干扰素的合成，使参与吞噬作用的白细胞减少，造成免疫抑制，促使水痘病毒在体内增殖、泛化，中毒症状加重，出现播散性水痘，内脏损伤加重，为临床常见重症水痘的诱因。阿昔洛韦（有肾毒性，需慎用），更昔洛韦（血小板减少者慎用）是合成的核苷类广谱抗DNA病毒药物，可抑制疱疹病毒，能够有效的控制水痘病毒感染，注射用免疫球蛋白具有免疫调节及抗炎作用，早期介入更有效地中和病毒抗原，封闭免疫介导的免疫反应。该患者有明确的水痘接触史，院外用药史不详，皮疹特点典型（皮疹向心性分布；猴痘皮疹离心性分布），水痘诊断成立，且合并肝损、肺炎、凝血功能异常、血小板减少等并发症，病情危重，但经早期积极治疗后仍然取得了较佳的疗效及预后。该病例也为我科成人水痘的诊治积累了宝贵经验！