龙江韩氏妇科中医药干预IVF-ET策略

体外受精—胚胎移植（IVF-ET）技术，即试管婴儿，由于治疗中女性过多使用促排卵药物，导致卵巢过度刺激、卵子质量不佳，出现自然流产、异位妊娠等不良反应，西医仅对症治疗且效果不佳，经研究证实中医药在提高IVF-ET成功率及降低并发症发生率中作用显著，因此越来越多的患者选择中药辅助治疗。

一、病因病机

韩氏妇科认为不孕症的病因多是从肝肾而来，其一是因肾虚，先天禀赋不足或后天房事所累，肾精匮乏，胞宫蓄溢失常，不能摄精成孕。其二是因肝郁，情志失调，冲任受损，胞脉脉络阻滞，不能成孕。

二、分期论治

（1）移植前“调经种子”

《济阴纲目论·求子先调经》中提到“求子之法，莫先调经”，韩氏秉承着“种子必先调经”的理论，在补充肾气调摄冲任功能的同时，调经种子。

肾阳虚，冲任不足即可发生不孕。症见月经量少，色淡质稀，腰酸腿软，四肢不温，大便溏薄，头晕健忘，面色晦暗。方选补阳益气汤（黄芪30克，熟地黄20克，山药15克，白术15克，巴戟天15克，菟丝子15克，川续断15克，桑寄生15克，附子10克，肉桂10克）加减以温补肾阳、固冲调经。

肾阴虚，冲任伏热，胞宫不能摄精成孕。症见月经量少色淡，经期错后甚至闭经，无腹痛胀满者。方选韩氏滋肾汤（熟地黄20克，续断15克，桑寄生15克，枸杞子15克，山茱萸20克，牡蛎20克，怀牛膝20克，杜仲15克，龟甲10克，女贞子20克，白芍15克，阿胶10克，甘草5克）加减。

肾气亏虚，冲任虚衰，胞脉失养，不能摄精成孕，症见月经不调，经量多少不定，色黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，倦怠乏力者用益肾温脾汤（人参10克，白术15克，山药15克，巴戟天15克，菟丝子15克，当归15克，甘草5克）加减，以补益肾气、调补冲任。

肝气郁结，气机不利，气滞血瘀，瘀滞冲任，胞脉受阻，血行不畅，不能受孕。症见月经赶前错后不定期，经色紫黯黏稠，经期乳房胀痛，小腹痛，性情多怒，胸胁满，善太息，精神抑郁，用百灵调肝汤（当归15克，白芍15克，川芎10克，通草10克，皂角刺6克，炒枳壳15克，怀牛膝15克，制香附15克，紫丹参20克，川楝子15克，炙甘草5克）加香附、乳香、没药等疏肝解郁、理血调经。

（2）移植后“补肾安胎”

韩氏强调在孕早期健脾补肾，摄精固胎以促进胚胎和子宫内膜的同步发育。《胎产心法·卷上》中提到“三月以前，宜养脾胃。四月以后，宜壮腰肾补血气，佐以清热。”肾阳虚证见头晕眼花，耳聋耳鸣，健忘，腰膝酸软，四肢不温，小便清长，大便溏薄，面浮肢肿等选用加味补肾安胎饮加减，方药组成为补骨脂、人参、白术、杜仲、续断、桑寄生、阿胶（烊化）、菟丝子、益智仁、艾叶、巴戟天等。全方配伍具有温肾助阳、益气养血、固冲安胎之效，临证用之屡获佳效。肾阴虚证见腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，两颧潮红，口燥咽干等选用百灵育阴汤加减，方药组成为熟地黄、白芍、山茱萸、山药、续断、桑寄生、杜仲、海螵蛸、怀牛膝、阿胶（烊化）、牡蛎等。全方配伍具有滋阴补肾、养血填精、固冲安胎之功。

三、IVF-ET并发症的治疗

（1）卵巢扭转

促排卵后因多个黄体形成，卵巢明显增大，此时若剧烈活动，则可能发生卵巢扭转。表现为突然发生的下腹部一侧剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，扭转后的卵巢可能因缺血而坏死、感染。韩氏治疗突出消癥散结、活血化瘀，以韩氏妇炎汤（三棱10克，莪术10克，川楝子10克，连翘15克，怀牛膝20克，延胡索15克，土茯苓20克，鱼腥草20克，丹参20克，香附15克，白芍20克，桂枝10克，甘草10克）加减治疗。

（2）卵巢过度刺激综合征

巢过度刺激综合征是因超促排卵造成的卵巢受到过度刺激，导致卵泡增大、内皮功能异常（包括血管通透性增加）、胸腹腔积液、血容量减少和血液浓缩的代谢障碍，是促排卵或辅助生殖技术助孕的并发症，西医仅对症治疗，效果并不理想。韩氏将其分为肾虚、脾虚、肝郁三类，其中肾虚者以温补肾阳、化气行水，治疗选用真武汤加减；脾虚者益气健脾、利湿行水，以五苓散加减；肝郁者行气化湿、利水消肿，方选五皮饮加减。一般服用2～3剂，严密观察患者症状，同时需要相关辅助检查协助判断，达到“中病即止”。

（3）感染

取卵和胚胎移植均为宫腔操作，且次数频繁，在此过程中可能将细菌带入盆腔而诱发感染。韩氏对此以清热解毒、扶正固本为法，常用消抗灵Ⅱ号（连翘15克，黄柏15克，白头翁15克，鱼腥草20克，土茯苓20克，牛膝20克，水牛角20克，白芍15克，党参20克，白术20克，黄芪30克，杜仲20克，甘草10克）加减治疗。

（4）异位妊娠

流行病学显示IVF-ET后异位妊娠的发生率占所有临床妊娠的2.1％～8.6％，并且在有盆腔炎病史、异位妊娠病史的妇女中发病率更高，此外还可因输卵管病变不能将异位的胚胎运回至宫腔而发生异位妊娠。临床表现为孕后一侧少腹隐痛或持续作痛，或阴道出血量少淋漓，可伴呕恶、纳少厌食等症，舌红苔薄，脉弦滑。超声检查提示宫内未见妊娠囊，附件区可见衰减性包块。韩氏治疗未破损期宫外孕，以杀胚消癥、化瘀止痛为法。用宫外孕方（丹参20克，桃仁10克，天花粉15克，蜈蚣2条，三棱10克，莪术10克，枳壳10克，夏枯草15克，浙贝母10克，赤芍15克，牛膝20克）加减治疗。

四、验案举隅

患者，女，27岁，2019年8月29日初诊。主诉：未避孕2年未孕，试管失败，欲求中药调理。现病史：2019年8月15日囊胚移植，8月29日复查发现未着床，试管失败。自觉手足心热，烦躁易怒，经行小腹痛。12岁初潮，既往月经周期规律。近日外院复查超声，子宫三径46mm×51mm×53mm，内膜11.5mm，子宫腺肌症待查，宫颈纳囊，右侧卵巢囊性回声17mm×15mm（巧囊可能），双侧输卵管异常回声（输卵管积液可能），左侧：25mm×12mm，右侧：15mm×10mm。2018年12月份双侧巧囊剥离术，子宫腺肌症病史，双侧输卵管结扎（积液）。孕1产0流1（2015年人流1次）。舌质淡，苔白，脉滑。现患者无特殊不适，欲中药调理辅助治疗。

中医诊断：不孕症，癥瘕；西医诊断：继发性不孕症，子宫内膜异位症。予韩氏妇炎汤加减7剂治疗，方药组成为：三棱15克，莪术15克，鱼腥草20克，桂枝15克，土茯苓20克，连翘20克，牛膝20克，甘草10克，香附20克，鳖甲20克，白芍20克，丹参20克，浙贝母20克，夏枯草20克，荔枝核15克，牵牛子20克，水蛭3克。用法：1剂／d，早晚饭后温服。

二诊（2019年9月5日）：末次月经9月2日，经期前1～2d月经量多。余无不适，上方去水蛭，加菟丝子30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。15剂继服，用法同前。

三诊（2019年9月21日）：患者自觉手足心热消失，烦躁改善，现右胁下胀痛，舌红少苔，脉沉。上方加川楝子20克，木香10克。15剂继服，用法同前。

四诊（2019年11月12日）：末次月经11月4日，本次经期小腹痛减轻，月经量正常，右胁下胀痛消失，余无不适。现为配合IVF-ET治疗，改用百灵育阴汤育泡助孕，方药组成为：熟地黄20克，续断20克，桑寄生20克，白芍20克，牛膝20克，阿胶（烊化）15克，牡蛎20克，菟丝子20克，紫河车3克，紫石英20克。10剂，1剂／d，早晚饭后温服。

五诊（2019年12月2日）：患者自觉症状均好转，自诉１周前完成第二次囊胚移植，确定着床后给予加味补肾安胎饮加减，保胎治疗。方药组成为：人参15克，山茱萸20克，山药20克，续断20克，桑寄生20克，菟丝子20克，杜仲20克，白术20克，阿胶（烊化）15克，巴戟天20克，甘草10克。10剂，1剂／d，早晚饭后温服。

版权声明：本文摘自沈凡琪、韩延华、康针珍、刘丽《龙江韩氏妇科中医药干预IVF-ET策略》。