健壮少年反复便血--Meckel憩室胰腺异位1例

发布于 2024-03-18 · 浏览 4518 · 来自 Android · IP 上海上海

患者男性，16岁。

主诉：反复黑便5天。

患者2024年2月29日晚无明显诱因出现便血，呈黑便，混有鲜红色血迹，大便不成形，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无便秘，无肛周不适，否认痔疮病史，无发热黄疸等不适。患者当日进食火龙果，未予重视。次日患者再次出现黑便，性状同前，遂就诊于瑞金医院急诊。查血红蛋白：103g/L，肝肾功能电解质等未见明显异常。查腹盆增强CT提示：胆囊底小憩室待排，余未见明显异常。予以禁食、补液、PPI对症，酚磺乙胺、凝血酶散止血等治疗。患者2023-03-02末次排便，仍为黑便，伴有深红色血液，无腹痛、无头晕黑曚、无呕血等不适。追问病史，患者既往于2016年（8岁）及2019年（11岁）出现黑便各一次，性状同此次，当时伴发热及一过性晕厥，电子胃肠镜未见明显异常（具体报告未见）。急诊以“下消化道出血”收入消化科。

既往体健，否认外伤史，否认家族史。

查体：脉搏：94次/分，血压：116/75mmHg，全腹平坦，腹壁静脉未见，胃肠蠕动波未见，无肠型。触诊：腹肌软，无肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无肿块，肝肋下1cm触及，Murphys'（-）。叩诊：无移动性浊音，无肾区叩击痛，无肝区叩击痛。听诊：肠鸣音正常。

初诊：下消化道出血。

术前检验：血常规：白细胞：7.63×10⁹/L（4.1-11），中性粒细胞百分比：66.2%（37-77），红细胞：3.92×10¹²/L（4.5-5.9），血红蛋白：103g/L（129-172），红细胞比容：0.311（0.39-0.51），平均红细胞体积：79.3fl（80-100），平均血红蛋白量：26.3pg（25-34），平均血红蛋白浓度：331g/L（310-355），红细胞分布宽度：19.5%（11.6-14.0）,血小板：247×10⁹/L（150-407），C反应蛋白：2mg/L（＜10）。D-二聚体定量：0.58mg/L（＜0.55）。

余检验：肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、肿瘤系列、免疫均正常。

术前检查：

腹部+盆腔增强CT（2024-03-03）：胆囊底壁小憩室待排。脾脏略饱满。空肠系膜区多发小淋巴结显示。

胸片（2024-03-05）：两肺纹理略多。

心电图（2024-03-05）：正常心电图。

胶囊内镜检查（2024-03-05）：胶囊所见部分胃粘膜光整。十二指肠粘膜及绒毛正常，胶囊行至40分51秒处可见小肠壁一开口样结构。空回肠粘膜及绒毛均基本正常，未见糜烂、溃疡或增生性病灶。回肠末端、结肠较多粪渣，影响观察视野。（见图1）

遂进一步行小肠CT薄层重建增强检查。小肠CT薄层重建增强（2024-03-07）：（口服甘露醇后小肠CT平扫、增强及MPVR重建，经肘静脉注射非离子造影剂）回肠下段可见一盲管样结构，长度约5cm，肠壁增厚、强化增加，黏膜见溃疡。未见血管扩张性病变，见脂肪肝，胆囊底部呈囊袋状突出。诊断：1.Meckel憩室；2.脂肪肝；3.胆囊底部憩室。（见图2、3、4、5、6）

水平位（从左往右）腹部正中略高密度影

冠状位（从左往右）右下腹略高密度影

矢状位，中下腹略高密度影

经胃肠外科会诊，考虑Meckel憩室出血可能性大，建议行憩室切除术。患者遂转入胃肠外科。完善术前准备后行手术治疗。4孔法建立气腹，自末端回肠至屈氏韧带探查回肠、空肠，见距回盲瓣约30cm处一憩室，切割闭合器白钉离断，残端止血。标本袋取出标本，切开见积血，粘膜表面溃疡。检查系膜及憩室断端无明显渗血，冲洗腹腔，关腹。术后安返病房，术后第1天进流食，术后第3天出院。（见图7、8、9）

仅专业人士可见

术中见小肠憩室

仅专业人士可见

切除憩室，断端无出血

仅专业人士可见

憩室浆膜面（外）、粘膜面（内）

术后第一天复查血常规：白细胞：9.13×10⁹/L（4.1-11），中性粒细胞百分比：80.7%（37-77），红细胞：3.88×10¹²/L（4.5-5.9），血红蛋白：102g/L（129-172），红细胞比容：0.305（0.39-0.51），平均红细胞体积：79.378.5fl（80-100），平均血红蛋白量：26.4pg（25-34），平均血红蛋白浓度：334g/L（310-355），红细胞分布宽度：18.3%（11.6-14.0）,血小板：276×10⁹/L（150-407），C反应蛋白：5mg/L（＜10）。

术后病理回报：符合胰腺异位伴憩室病理改变。

【文献摘录】：梅克尔憩室（Meckel’s diverticulum，MD）是最常见的先天性消化道畸形，系胚胎发育异常。胚胎早期4周时中肠与卵巢之间有一交通管，称为卵黄管。正常发育情况下，卵黄管在胚胎第2个月终时自行闭锁，以后逐渐萎缩成纤维带，最后被吸收直到完全消失。卵黄管如退化不全、不闭合或消失，可行成许多畸形，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿等。如卵黄管脐端闭合消失，而回肠端未闭合与回肠相通形成盲瓣，称为梅克尔憩室。男女发生比例为2:1，这类憩室常位于回肠末端，距回盲瓣15-100cm处，形成囊袋状或指状，长约1-12cm不等，直径往往较回肠细，基底开口于肠系膜对侧，属真性憩室。梅克尔憩室的并发症包括肠梗阻、憩室炎、肠套叠、消化道出血和穿孔等。梅克尔憩室的并发症通常与其异位组织有关。梅克尔憩室的异位组织以胃粘膜、胰腺组织最为常见。

“中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版）”将消化道出血分为上、中、下消化道出血。

（1）上消化道出血：自食管入口至十二指肠主乳头之间的病变所致消化道出血；中消化道出血（也称为小肠出血）：自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化道出血；下消化道出血：回盲瓣以远结直肠病变所致消化道出血。

（2）疑似小肠出血：经胃镜及结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

（3）不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）：经胃镜及结肠镜、胶囊内镜、器械辅助式小肠镜和相关影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

（4）显性消化道出血：间断或持续的肉眼可见的消化道出血征象,如呕血、便血或黑便等。

（5）隐性消化道出血：指粪便隐血检查结果阳性但无肉眼可见的血液或血液分解产物的临床证据。

（6）大量消化道出血：伴有血流动力学不稳定、24 h内血红蛋白下降≥20g/L 或24h内输注红细胞≥2个单位的显性出血。

（7）高风险再发出血：最低血红蛋白<90 g/L、需要输血治疗或反复出血的显性消化道出血。

小肠出血占消化道出血的 5%~10%，导致小肠出血的病变类型与年龄相关。小于40岁的小肠出血主要病因为：克罗恩病、梅克尔憩室、肿瘤、Dieulafoy病变（黏膜下恒经动脉破裂出血：胃肠道供血动脉的分支血管在进入黏膜后仍保持恒定管径凸出于黏膜表面，最终在多种因素作用下破裂出血，占急性非静脉曲张性上消化道出血病例的1.0%-5.8%，以近端胃多见）、遗传性息肉病综合征等。大于等于40岁的小肠出血主要病因为：血管畸形、肿瘤、Dieulafoy病变、非甾体抗炎药继发的消化系统溃疡、缺血性肠病等。小肠出血诊治流程图见图10。