后纵隔异常组织占位，血液指标异常，真相竟是这种罕见病！

一、引言

嗜铬细胞瘤（pheoehromocytoma，PHEO）是起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节嗜铬细胞的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺[1]。大多数位于肾上腺，异位嗜铬细胞瘤相对于肾上腺嗜铬细胞瘤很少见，主要发生在腹膜后中线旁沿交感神经链分布的区域[2]。嗜铬细胞瘤的人群发病率为2~8人/100万[3]，正确诊治不仅有利于患者治愈高血压，更可有效避免突发致命性高血压危象或休克的发生。

二、病例

患者，男性，42岁，无高血压病史，在体检过程中胸部X线片提示异常。胸部CT提示后纵隔异常组织占位，大小约35 mm×30 mm，椭圆形，与胸降主动脉毗邻，考虑为非功能性良性神经源性肿瘤（图2−22−1）。经胸腔镜切除病变，患者收缩压迅速上升至300 mmHg以上。每当触碰到肿块可导致患者血压迅速升高，考虑为嗜铬细胞瘤，手术终止。使用钙离子拮抗剂（盐酸尼卡地平）后患者情况稳定，手术继续进行，选择标准左侧开胸手术切除肿瘤。

术后病检报告为嗜铬细胞瘤（图2−22−2~图2−22−3）。患者血压升高后立即采取血液样本，实验室检查显示血浆肾素活性及去甲肾上腺素浓度升高，分别是5.2 ng/（mL·h）和10 059 pg/mL。肿瘤摘除后患者血压降低，应用儿茶酚胺类药物（多巴胺和去甲肾上腺素）后，一直到术后第3天，患者基本情况以及血流动力学始终维持稳定。术后全身CT扫描排除了多发肿瘤以及原发肿瘤转移的可能，提示该嗜铬细胞瘤属于散发。随访32个月，未见复发。

三、讨论

（一）流行病学与病因分析

嗜铬细胞瘤是一种少见肿瘤[4]，约10%位于肾上腺外[5]，即异位嗜铬细胞瘤。常发生的部位是腹主动脉旁、肾门、肠系膜根部、膀胱等，其中腹主动脉旁是异位嗜铬细胞瘤最好发部位[6]，位于后纵隔的嗜铬细胞瘤较为罕见，大部分情况下可大量分泌儿茶酚胺继而导致高血压危象。超声在嗜铬细胞瘤的定位诊断中有重要价值，可确定其数目、大小、形态、位置。本文病例位于后纵隔，未能在一开始明确肿瘤类型，因此应该了解并掌握嗜铬细胞瘤的常见部位，对于可疑病例临床中应进行多部位的仔细检查。

（二）组织发生及病理

纵隔异位嗜铬细胞瘤罕见，约占2%，根据其有无化学成分可分为嗜铬细胞瘤和非嗜铬细胞瘤。起源于主动脉或肺动脉、心房、心包的岛样组织者，异位嗜铬细胞瘤多发生于前纵隔；而起源于主动脉交感、副交感神经节者，肿瘤多位于后纵隔、椎旁沟处。非嗜铬细胞瘤起源于与迷走神经相连的细胞群，亦称为肾上腺外副神经瘤。在上海市肺科医院，共有3例纵隔异位嗜铬细胞瘤患者行手术治疗、病理检查。病灶大体标本为类圆形、椭圆形，可见包膜，切面灰白灰褐色或棕黄色。镜下肿瘤细胞多数为多角形，少数为梭形或柱状。小的多角形细胞与正常髓质中嗜铬细胞瘤大小相似，而大的多角形细胞比正常嗜铬细胞瘤大2~4倍。瘤细胞胞浆丰富、嗜碱性。瘤细胞排列呈巢，有富含血管的纤维组织或薄壁血窦分隔。免疫组化CgA（+）、Syn（+），肿瘤巢周支持细胞均为S−100（+）。

（三）临床表现

嗜铬细胞瘤的临床表现个体差异大，典型的临床表现为阵发性高血压、心悸、头痛和出汗三联征[7]。患者也可有胸背部疼痛，疼痛可呈放射性，与局部神经受压有关。头痛、头晕、心悸、胸闷等症状与儿茶酚胺释放入血引起血压升高有关。血压可阵发性升高，高血压具有难治性和不稳定性。但其临床症状常不典型和多变，易误诊[8-9]。本文所示患者无明显临床表现。有文献报道，大约10%的异位嗜铬细胞瘤患者没有相关症状而是查体或其他原因偶然发现[10]。

（四）辅助检查及诊断

嗜铬细胞瘤的B超声像图显示肿瘤多呈圆形或椭圆形，有包膜，边界回声高，内部呈低或中等回声。当肿瘤内部出血、囊性变时，内部可见液性暗区。嗜铬细胞瘤的CT表现为类圆形或椭圆形软组织密度肿块，密度均匀或不均，可见囊变坏死区。嗜铬细胞瘤血供丰富，病变实质部分表现为快速、明显和持续强化，伴有坏死、囊变的病变强化不均匀或不强化，多数嗜铬细胞瘤包膜完整。

实验室检查可有尿儿茶酚胺（catecholamine，CA）及其代谢物升高[11]。检测尿液中CA及其代谢产物有助于术前诊断。尿CA包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺。其代谢产物包括尿香草苦杏仁酸、3−甲氧基去甲肾上腺素、3−甲氧基肾上腺素。放射性同位素甲基碘苯胍（131I−MIBG）闪烁摄影对本病的诊断有帮助。CT及MRI扫描见多条血管影及病灶明显强化，应考虑本病的可能。肿瘤多数为良性，恶性者约占10%，根据病理检查难以判断其良、恶性，主要根据手术中肿瘤包膜是否受侵、有无转移来决定肿瘤性质。

肾上腺外嗜铬细胞瘤患者因病变位置不典型且临床表现多样，术前诊断较困难[12]。无充分术前准备下开腹探查，术中因瘤体受到干扰使血压迅速升高，出现高血压危象而危及生命。因此，此类不典型的嗜铬细胞瘤在术前超声诊断中应引起高度重视。

（五）治疗

嗜铬细胞瘤治疗上首选手术切除，但该病围术期处理上十分关键。由于患者体内CA水平长期高于正常水平，全身末梢血管、小动脉、小静脉处于收缩状态，循环血量比正常减少20%~50%。手术中若挤压肿瘤则大量CA释放入血导致血压骤然升高。切除肿瘤后CA浓度突然降低，外周血管扩张、阻力减少，循环血量相对不足，可导致顽固性低血压甚至死亡。因此，术前需扩张血管，补充血容量。术中尽量避免挤压肿瘤组织，严密观察血压的变化及时调整用药。有条件的医院可以行有创的动脉血压监测及漂浮导管等血流动力学监测，使麻醉及手术的全过程均在严密的血流动力学监测下进行，以保证手术的 安全。

对于手术中残留、已有远处转移或不耐受手术者，联合化疗或放射性核素治疗可缓解疼痛、抑制CA的过度分泌。常用化疗药物为环磷酰胺+达卡巴嗪+长春新碱，但应注意高血压危象及化疗反应。放射性核素药物为131I−MIBG，大剂量一次治疗短期内可取得良好疗效。

异位嗜铬细胞瘤可发生于身体任何部位，但多数位于腹部。发生于胸腔者罕见。近年来随着影像学、超声波诊断技术的发展，异位嗜铬细胞瘤的发生率逐渐增加。但由于影像、超声波检查缺乏特异性，尤其是对无高血压、头痛、心悸和多汗等高儿茶酚胺的典型临床症状者，往往忽略了监测血儿茶酚胺。术前不能明确诊断，而导致手术以探查为目的。本例患者术前无任何临床症状，处于功能静止状态。由于术中肿瘤受到挤压，引起儿茶酚胺大量分泌，致血压骤升、心率增快、心律失常甚至发生心力衰竭，若术中未及时作出诊断，不能正确处理则风险极大。因此，围术期充分准备是降低嗜铬细胞瘤手术死亡率的关键。在临床上如切除肿瘤术中出现难以解释的血压剧烈波动，甚至伴有心律失常时，应考虑嗜铬细胞瘤的可能性。本例患者在术中出现高血压危象前即作出诊断，确诊后立即停止手术。为保证手术安全，充分准备后择期切除肿瘤也是一种误诊或漏诊后的补救措施。

（六）总结

嗜铬细胞瘤好发年龄为20~50岁，常见临床症状为高血压，多数患者伴头痛、心悸、出汗等。93%的患者尿香草基苦杏仁酸升高，而血儿茶酚胺浓度阳性率几乎达到99%。异位嗜铬细胞瘤相对于嗜铬细胞瘤的特殊性在于位置的变异，所以在定性诊断基础上的定位诊断尤为重要。B超对肿瘤局部及其与周围解剖关系提供的信息更准确、更清晰。该病的治疗以手术切除为首选，良性者预后较好，恶性者往往发生全身转移而预后较差。发生在后纵隔的肿瘤，如术中出现无明确原因的血压升高，需高度警惕异位嗜铬细胞瘤的可能。

参考文献

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（郑卉）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

四、本期话题

1、在嗜铬细胞瘤手术中，如何处理围术期的血压管理和血流动力学监测，以保证手术的安全性？

2、对于手术中残留、已有远处转移或不耐受手术的嗜铬细胞瘤患者，联合化疗或放射性核素治疗的效果如何？有哪些需要注意的副作用和安全性问题？

3、异位嗜铬细胞瘤的诊断与监测存在哪些挑战？在术前无法明确诊断的情况下，如何准确判断术中出现的血压剧烈波动与嗜铬细胞瘤的关联，以及如何进行正确处理和管理？